Анотація до роботи:

Горячев А.Г. Протезування легеневого стовбура в хірургії вроджених вад серця. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04. – серцево-судинна хірургія. – Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена вивченню анатомо-гемодінамічних особливостей та хірургічному лікуванню ВВС, які супроводжуються порушенням анатомічного зв’язку ВШС і ЛА, а також розробці та удосконаленню протезів ЛС (кондуїтів), здатних тривалий час зберігати свої вихідні властивості.

З’ясовано, що протезування ЛС доцільне для створення єдиного або паралельного тракту відтоку з ВШС і є ефективним методом хірургічного лікування складних ВВС. В роботі розроблені та впроваджені в клінічну практику нові конструкції протезів ЛС. Удосконалена хірургічна техніка імплантації і реімплантації кондуїтів. Проведена порівняльна оцінка функції різних протезів у віддаленому періоді. Вивчені безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування різних ВВС в залежності від типу кондуїта і форми вродженої вади. Доведено, що до матеріалів для протезування ЛС, здатних забезпечити тривалість функціонування кондуїта (не менше 10-12 років) належать аутоперикард і легеневий гомографт.

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове рішення наукового завдання, спрямованого на покращення ефективності хірургічного лікування складних вроджених вад серця, корекція яких передбачає імплатацію протеза легеневого стовбура.

1. Протезування легеневого стовбура показане для створення єдиного тракту віддтоку з правого шлуночка у пацієнтів з загальним артеріальним стовбуром, атрезією легеневої артерії та при вадах з порушенням вентрикуло-артеріального сполучення (транспозиція магістральних артерій зі стенозом легеневої артерії, відходження магістральних артерій від правого або лівого шлуночків серця). При ускладнених варіантах тетради Фалло (аномальне розгалуження коронарних артерій, підвищений загальний легеневий опір, аневризма правого шлуночка, агенезія клапана легеневої артерії), при коригованій транспозиції магістральних артерій зі стенозом легеневої артерії та hemitruncus arteriosus показана імплантація паралельного кондуїта.

2. Матеріалами для протезування легеневого стовбура, які здатні забезпечити тривале повноцінне функціонування кондуїта (не менше 10-12 років) є аутоперикард та легеневий гомографт. Синтетичні кондуїти малих розмірів застосовуються у хворих з атрезією легеневою артерією та гіпоплазією її гілок. За цих умов краща адаптація кондуїта до тканин забезпечується за допомогою аутоперикардіальних манжет на обох його кінцях.

3. Вибір конструкцій кондуїта ґрунтується на компромісі між гідродинамічною ефективністю (клапанвмісні кондуїти) та довговічністю (безклапанні кондуїти). Умовами застосування безклапанних кондуїтів є нормально розвинуте легенево-судинне русло, низький легенево-артеріолярний опір, нормальний об’єм і функція правого шлуночка, компетентність тристулкового клапана.

4. Шпитальне сумарне виживання в різнорідній групі пацієнтів з кондуїтами склало 79,3%. Клінічна ефективність корекції вад з використанням кондуїтів залежить від усунення специфічних для кожної вади анатомічних та гемодинамічних порушень, а також функції протеза: наявності та величини градієнта систолічного тиску між венозним шлуночком і легеневою артерією. У всіх пацієнтів, що вижили, досягнутий позитивний ефект операції з мінімальним градієнтом тиску на кондуїті 9,91±2,26.

5. При ускладненому перебігу післяопераційного періоду серцево-судинна недостатність виникла в 32,3% випадків і була провідною причиною летальних наслідків (40,9%). Найбільший ризик супроводжує корекцію загального артеріального стовбура (66,6%) та коригованої транспозиції магістральних артерій (33,3%), найменший – тетраду Фалло з гіпоплазією легенево-артеріального русла (10,0%).

6. Удосконалення технології корекції складних вроджених вад серця, а також застосування гомотрансплантантів при протезуванні легеневого стовбура сприяли зниженню шпитальної летальності з 28,8% (1978-1993 рр.) до 14,7% (1994-2004 рр.).

7. Віддалені результати вивчені у 86,9% пацієнтів з числа виписаних. Актуарне виживання пацієнтів, що перенесли імплантацію кондуїта, без урахування шпитальної летальності через 5 років склало 97,1%, через 10 – 74,6% і залежало від виду кондуїта, а також характера вади. Добрий клінічний результат операції зберігався через 5 років після операції у 82,2% пацієнтів, через 10 – у 52,0%. Задовільний результат відмічений у 11,0% пацієнтів через 5 років і у 19,1% – через 10, незадовільний у 4,1% та 19,1% відповідно. Через 5 років після операції померли 2,7% хворих, через 10 – 9,7%. Погіршення віддалених результатов пов’язане з поступовим зростанням градієнта тиску між правим шлуночком і легеневою артерією, який обумовлений кальцинозом, стенозуванням та облітерацією протеза, а також з кондуїтонезалежними причинами – прогресуванням недостатності лівого атріовентрікулярного клапана при КТМС, правого атріовентрікулярного клапана при ТФ, бактеріальним ендокардитом.

8. У віддаленому періоді (10,5±0,46 роки) добру функціональну повноцінність з низькими градієнтами систолічного тиску між правим шлуночком і легеневими артеріями зберігають аутоперикардіальні кондуїти (27,57±4,07 мм.рт.ст.) та легеневі гомографти (30,5±2,65 мм.рт.ст.). До кальцифікацї і стенозування найбільш схильні аортальні гомографти (72,16±6,02 мм.рт.ст.), а також гетерокондуїти (68±6,27 мм.рт.ст.). Дистальний і проксимальний кінці кондуїта кальцифікуються та дегенеруються раніше, ніж стулки клапана. В перспективі для збільшення терміну функціонування доцільно використовувати в якості кондуїта легеневий гомоклапан в трубці з матеріалу, менш схильного до дегенерації (аутоперикард).

9. Показаннями до реоперації є прогресуючий гемодинамічно значимий градієнт систолічного тиску між правим шлуночком і легеневою артерією, а також причини, не пов’язані з кондуїтом (недостатність правого або лівого атріовентрикулярного клапана, інфекційні ускладнення). Серед 73 пацієнтів у віддаленому періоді необхідність реоперації виникла в 12(16,4%) випадках, з них в 8(10,9%) – у зв’язку з порушенням прохідності кондуїта. Імовірність виживання без повторної операції, розрахована актуарним методом, склала через 5 років 88,6%, через 10 – 77,2%.

Публікації автора:

1. Опыт использования внесердечных кондуитов в восстановлении легочного кровотока // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць. – Київ, 1999. – Вип.7. – С. 161-165 (соавт.: Лазоришинец В.В., Лекан Р.Й.).

2. Результаты клинического применения различных “кондуитов” в хирургии врожденных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць. – Київ, 2000. – Вип.8. – С. 69-72 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Довгань А.М.).

3. Материал и конструкции кондуитов в хирургии врожденных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук.праць. – Вип.9. – Київ,2001. – С. 118-122. (соавт.: Зиньковский М.Ф., Лекан Р.Й., Храпунов В.Н., ДовганьА.М., Конов В.Г.).

4. Хирургическое лечение двойного отхождения сосудов от левого желудочка со стенозом легочной артерии с использованием гомографта //Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип. 9. – Київ, 2001. – С. 122-125 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Лазоришинец В.В., Лекан Р.Й., Храпунов В.Н., Довгань А.М., Яковенко И.Г., Соломанина А.А.).

5. Наслідки викоростання кондуїтів між правим шлуночком і центральними легеневими артеріями при атрезії легеневих артерій з дефектом міжшлуночкової перетинки // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип. 9. – Київ, 2001. – С. 84-86 (співавт.: Дикуха С.О., Конов В.Г., Довгань О.М., Храпунов В.М.).

6. Використання гомографтів для реконструкції вивідного тракту правого шлуночка в хірургії вроджених вад серця // Одеський медичний журнал. – 2001. – № 6. – С. 70-73 (співавт.: Зіньковський М.Ф., Лосев О.О. Лекан Р.Й., Лазоришинець В.В., Храпунов В.Н., Довгань А.М.).

7. Хирургическая коррекция гипоплазии центральных легочных артерий у больных с атрезией легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки // Журн. АМН Украины. – 2001. – Т. 7. – С. 763-772 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Дыкуха С.Е., Конов В.Г., Лекан Р.Й.).

8. Результаты применения кондуитов для реконструкции выводного тракта правого желудочка в хирургии врожденных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип. 10. – Київ, 2002. – С. 79-82 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Лазоришинец В.В., Лекан Р.Й., Довгань А.М.).

9. Использование кондуитов при радикальной коррекции тетрады Фалло // Український кардіологічний журнал. – 2002. – № 1. – С. 69-72 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Лекан Р.И., Лазоришинец В.В., Храпунов В.Н., Яковенко И.Г.).

10. Гомографты в хирургии врожденных пороков сердца (терминология, стерилизация, хранение, использование) // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип.11. – Київ, 2003. – С. 97-100.

11. Реоперации после коррекции сложных врожденных пороков сердца с внесердечными кондуитами // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць.– Вип.11. – Київ, 2003. – С. 134-137 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Лазоришинец В.В., Лекан Р.Й., Довгань А.М., Воробьева Н.В.).

12. Аутоперикардиальные кондуиты в хирургии врожденных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. праць. – Вип. 12.– Київ, 2004. – С. 251-254 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Лекан Р.Й., Воробьева Н.В.).

13. Способ хирургического лечения стеноза легочного ствола: А.с. 1692556 СССР, МКИ А 61 В 17/00, № 4429765/14; Заявл. 23.05.88; Опубл. 23.11.91.
    Бюл. № 43. – 4 с. (соавт.: Борисюк Г.И., Варичев И.Н.).

14. Спосіб формування аутоперикардіального клапанного кондуїта // Патент України UA№ 31642 А; Заявка № 98105307 від 08.10.98. Опубліковано 15.12.00. – Бюл. № 7-II. – 3 с (співавт.: Зіньковський М.Ф., Храпунов В.М., Максименко В.Б.).

15. Применение аортальных и легочных аллографтов при хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца // IV наук. конф. асоціації серцево-судинних хірургів Украіни. Тез. доп. – Київ, 1996. – С. 80-81 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Щербинин В.Г., Воробьева Н.В., Ярмолюк О.П.).

16. Применение кондуитов для коррекции сложных врожденных пороков сердца // V наук. конф. асоціації серцево-судинних хірургів України. Тез. доп.– Київ, 1997. – С. 85-86 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н., Цимбаленко К.И.).

17. Протезирование ствола легочной артерии в хирургии врожденных пороков сердца // VI наук. конф. асоціації серцево-судинних хірургів України за участю асоціації педіатрів України. Тез. доп. – Київ, 1998. – С. 97-100 (соавт.: Зиньковский М.Ф. Максименко В.Б., Храпунов В.Н.).

18. Использование аутоперикарда для формирования клапанного кондуита // VI наук. конф. асоціації серцево-судинних хірургів України за участю асоціації педіатрів України. Тез. доп. – Київ, 1998. – С. 95-97 (соавт.: Зиньковский М.Ф. Максименко В.Б., Храпунов В.Н.).

19. Применение аутоперикардиальных кондуитов в хирургии врожденных пороков сердца // VIII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конф. молодых ученых. Тез.докл. – Москва, 2004. – С. 21.

20. Состояние створок “свежеприготовленных” гомографтов в отдаленом периоде после имплантации // Х Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докл. – Москва, 2004. – Т. 5, № 11. – С. 341 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н.).

21. Кондуиты в хирургии врожденных пороков сердца: отдаленные результаты и перспективы // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наук. пр. асоціації серцево-судинних хірургівУкраїни. Тез.доп. – Вип.13. – Київ,2005.– С. 24-25 (соавт.: Зиньковский М.Ф., Храпунов В.Н.).

22. Application of conduites for treatment of complex congenital heart diseases // ІІ World Congress on Tissue Banking and 8 International Conference of EATB “Allograft against disability”. – Warsaw (Poland), 1999. – P. 190 (coauth.: Lekan R., Knyshov G., Zinkovsky M., Lazoryshynets V., Hrapunov V.).

23. A 22-years experience of surgical management of congenital heart defects with conduits // The 3^rd World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery. – Toronto (Canada), 2001. – P. 263 (coauth.: Lazorishinets V.V., Zinkovsky M.F., Lekan R.J., Hrapunov V.N., Demyanchuk V.B.).