Анотація до роботи:

Ткачук О.Л. Профілактика та корекція постдекомпресійних дисфункцій печінки у комплексному хірургічному лікуванні хворих на обтураційні жовтяниці. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2006.

Дисертація присвячена поліпшенню безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю калькульозного та пухлинного генезу з застосуванням мініінвазійних технологій.

На основі аналізу результатів клінічного та лабораторного моніторингу хворих сформульована теорія патогенезу синдрому біліарної декомпресії та опрацьовано діагностично-лікувальний алгоритм, який визначає обсяг перед- та інтраопераційного обстеження, вибір оптимальної хірургічної тактики, адекватного операційного втручання та медикаментних середників для профілактики та лікування постдекомпресійних дисфункцій печінки у хворих на обтураційні жовтяниці.

Досліджено вплив малоінвазійних способів жовчовиведення на функціональний стан жовчних шляхів, судинного русла та тканини печінки. Встановлено, що на відміну від відкритих декомпресійних операцій, ендоскопічне стентування жовчних проток при обтураційних жовтяницях пухлинного генезу викликає значно менші прояви дисфункцій печінки у післяопераційному періоді.

Дозоване дренування жовчних шляхів, тимчасова артеріалізація портального кровопостачання, застосування берлітіону зменшує прояви постдекомпресійної дисфункції печінки.

Реалізація розробленої комплексної хірургічної тактики дозволила знизити частоту ускладнень - на 6% і післяопераційну летальність з 21% до 12%.

Дисертація представляє теоретичне узагальнення, клінічне обґрунтування та нове вирішення важливої наукової проблеми сучасної хірургії, стосовно покращання результатів лікування хворих на обтураційні жовтяниці доброякісного та пухлинного генезу, зниження частоти ускладнень та летальності, покращання якості життя хворих на підставі встановлення патогенетичних особливостей виникнення та перебігу синдрому біліарної декомпресії у хворих на обтураційні жовтяниці, які перенесли хірургічні втручання, дослідження його впливу на функціональний стан печінки у взаємозв’язку з системною запальною відповіддю та поліорганною недостатністю, а також показниками метаболічного гомеостазу, шляхом удосконалення діагностики, застосування динамічної біліарної манометрії, допплерографічного дослідження параметрів печінкового кровоплину, пріоритетного використання малоінвазійних хірургічних декомпресійних біліарних втручань, дозованого дренування жовчних шляхів та корекції перфузії печінки, а також гепатопротекторного медикаментного лікування у післяопераційному періоді.

1. Проведений ретроспективний аналіз показав, що після застосування у хворих на обтураційну жовтяницю калькульозного генезу традиційної хірургічної тактики з виконанням холедохотомії у поєднанні із недозованою зовнішньою біліарною декомпресією, і у хворих на обтураційну жовтяницю пухлинного генезу після виконання лапаротомних втручань з накладанням біліодигестивних анастомозів у 40 та 65 % відповідно, у післяопераційному періоді розвивається різного ступеня печінкова недостатність, обумовлена, виникненням синдрому біліарної декомпресії.

2. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду у хворих на обтураційну жовтяницю виявляє чіткий кореляційний зв’язок зі ступенем тяжкості та тривалістю жовтяничного періоду. Жовтяницю, яка триває понад два тижні та супроводжується білірубінемією понад 300 мкмоль/л слід вважати критичною. Виконання у цих хворих хірургічної біліарної декомпресії методами, які супроводжуються величиною градієнта гідростатичного тиску понад 2 кПа спричинює виражену дисфункцію печінки, обумовлену синдромом біліарної декомпресії. Високоспецифічними тестами для його діагностики слід вважати зростання у післяопераційному періоді сироваткової концентрації лужної фосфатази, зниження концентрації аргінази і холінестерази та погіршення показників дихального ¹³С-метацетинового тесту. Опрацьований метод динамічної біліарної манометрії, на основі аналізу пружно-еластичних властивостей та моторної активності біліарної системи, дозволяє доповнити діагностичну програму при обтураційній жовтяниці додатковою інформацією про функціональний стан жовчовивідних шляхів.

3. У хворих з критичним холестазом настає зниження рівня печінкової перфузії на 45-60 %, яке після недозованої біліарної декомпресії змінюється вираженим дисбалансом артеріально-портального співвідношення. Частка артеріальної крові у загальній печінковій перфузії зростає до 70 %. Синдром біліарної декомпресії супроводжується переходом від недостатнього артеріального кровопостачання печінки до неефективної гіперперфузії внаслідок артеріовенозного шунтування. Методи малоінвазійного низькоградієнтного дренування жовчних шляхів супроводжуються значно меншими дисциркуляційними розладами. Вже протягом 3-5 днів відновлюється нормальне співвідношення артеріального та портального кровопостачання печінки, становлячи відповідно 40 % до 60%. Водночас нормалізується загальна печінкова перфузія без ознак реперфузійного шоку.

4. Режим біліарної декомпресії впливає на вираженість структурно-морфологічних та функціональних розладів паренхіми печінки. При недозованій швидкій декомпресії жовчних шляхів у хворих з критичною обтураційною жовтяницею виникають глибокі дистрофічні та некробіотичні розлади структурних елементів гепатоцитів та холангіоцитів, які відповідають за різні види метаболізму. Одночасно виникає негативна динаміка цитолітичного, мезенхімно-запального синдромів, білково-синтетичної, сечовиноутворювальної та детоксикаційної функцій печінки. Режим дозованої та малоінвазійної біліарної декомпресії жовчних проток супроводжується меншим ступенем структурних розладів на субклітинному рівні та, відповідно, нижчою інтенсивністю функціональних розладів печінки.

5. Регресійний та логістико-статистичний аналіз результатів лікування дослідженого масиву хворих дозволив опрацювати спосіб прогнозування імовірності летального наслідку шляхом сумування десяти тестових параметрів, кожний з яких представляє добуток відхилення цього показника від норми та обчисленого коефіцієнта, який відображає силу його впливу на результат лікування. Предикторами наслідку хірургічного лікування є вік хворого, тривалість жовтяничного періоду, концентрація сироваткового білірубіну, аланінамінотрансферази, альбуміну, креатиніну, та середньомолекулярних пептидів сироватки крові, зниження протромбінової активності, а також наявність ахолічної жовчі у жовчних протоках і клінічних симптомів гнійного холангіту.

6. У хворих на обтураційну жовтяницю з критичним рівнем холестазу, у яких допплерографічне дослідження загальної печінкової артерії виявляє зниження перфузії печінки більше ніж на 30 %, додатково до хірургічного біліарно-декомпресійного втручання показане застосування методу артеріалізації портального кровоплину шляхом накладання тимчасового артеріовенозного шунта між нижньою надчеревною артерією та реканалізованою пупковою веною. Це дозволяє знизити патогенетично несприятливий перерозподіл крові у ранньому постдекомпресійному періоді і забезпечити зниження виявів синдрому біліарної декомпресії.

7. Методи малоінвазійного лікування холедохолітіазу, як і методи паліативного ендобіліарного стентування при пухлинній обтурації жовчних проток, створюючи низькоградієнтний режим жовчовиведення, переважно не викликають клінічних та лабораторних виявів синдрому біліарної декомпресії, водночас, забезпечують більш високі показники якості життя у віддаленому післяопераційному періоді, що дозволяє рекомендувати їх як методи пріоритетного вибору при критичній обтураційній жовтяниці.

8. Опрацьований тактичний алгоритм лікування хворих на ОЖ, який передбачає диференціацію лікувальних заходів у залежності від критичного або некритичного рівня жовтяниці, пріоритетний вибір малоінвазійних та дозованих методів хірургічної декомпресії жовчних проток, а також оптимізацію післяопераційного медикаментного лікування шляхом внутрішньопортальної інфузії гепатопротекторних середників – берлітіону та глутаргіну, дозволив досягнути зниження післяопераційної летальності втричі, а при критичній жовтяниці від 12 до 8 % при калькульозній етіології захворювання та від 21 до 12 % при жовтяницях пухлинного генезу. Кількість післяопераційних ускладнень знизилася на 6%. Тривалість стаціонарного лікування хворих скоротилася на 2,3 ліжкодня.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВО-ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Обтураційні жовтяниці, які тривають понад 2 тижні та супроводжуються білірубінемією понад 300 мкмоль/л, слід вважати критичними, оскільки проведення у таких хворих жовчевідвідних операцій з високим градієнтом гідростатичного тиску закономірно призводить до виникнення синдрому біліарної декомпресії. Діагностична програма для таких хворих повинна бути розширена за рахунок включення до неї наступних обстежень:

- визначення сироваткової концентрації лужної фосфатази, аргінази, холінестерази;

- спектральної доплерографії черевного стовбура, загальної печінкової артерії та ворітної вени з визначенням печінкової перфузії, артеріально-портального співвідношення та індексу периферичного опору;

-¹³С-метацетинового дихального тесту з визначенням частки функціонуючих гепатоцитів.

2. Згідно розробленого алгоритму (рис.1.) застосування засобів профілактики та лікування постдекомпресійних печінкових дисфункцій (пункти 3-6) показане, якщо за результатами обстеження наявні один, або більше з наступних критеріїв:

- перед, чи після операції нижча від норми сироваткова концентрація аргінази та холінестерази;

- зросла після операції сироваткова концентрація лужної фосфатази;

- печінкова перфузія за результатами спектральної доплерографії складає менше 600 мл/хв;

- індекс периферичного опору у басейні загальної печінкової артерії більший 0,8;

- частка функціонуючих гепатоцитів за результатом ¹³С-метацетинового тесту менша 60 %;

3. Гепатопротекторна лікувальна тактика при обтураційних жовтяницях калькульозного походження передбачає періоритетне застосування ендоскопічної ретроградної літоекстракції, а при її неможливості, застосування передопераційного назобіліарного дренування, а після покращення стану хворого, проведення лапаротомної літоекстракції з зовнішнім дозованим дренуванням холедоха. Зовнішнє дренування холедоха повинно проводитися з підтриманням позитивного тиску у жовчних шляхах на рівні 1,0-1,5 кПа.

4. При обтураційних жовтяницях, викликаних неоперабельними пухлинними процесами пріоритетним паліативним втручанням є ендоскопічне біліарне стентування, як таке, що сприяє повільній низькоградієнтній декомпресії жовчних шляхів і забезпечує оптимальні показники ефективності лікування та якості життя.

5. При критичних обтураційних жовтяницях, які супроводжуються зниженням печінкової перфузії нижче 600 мл/хв, додатково до декомпресійного втручання показане застосування тимчасової артеріалізації портального кровотоку печінки шляхом накладання артеріально-венозного шунта між нижньою надчеревною артерією та катетеризованою пупковою веною.

6. У хворих з критичними обтураційними жовтяницями показане призначення гепатопротекторних середників. Рекомендується призначення внутрішньопортальної інфузії берлітіону у дозі 300 МО двічі на добу та глутаргіну у дозі до 4 г на добу у вигляді 40 % розчину розведеного у 200мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Рекомендована тривалість інтрапортальних інфузій 4-5 днів з наступним переходом на пероральні форми.

Таблиця 1

Рис.1. Алгоритм діагностики та лікування хворих на обтураційну жовтяницю

Публікації автора:

1. Шевчук М.Г., Остапенко Є.А., Кахно С.А., Боднарук І.І., Ткачук О.Л., Попович О.Б., Меланюк Ю.М. Інтраопераційні та післяопераційні ускладнення лапароскопічної холецистектомії // Шпитальна хірургія.- 1998. - №3. - С.89-90. (Здобувачеві належить ідея, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

2. Ткачук О.Л. Прогнозування наслідку оперативного лікування тривалих обтураційних жовтяниць //Вісник морської медицини. - 1999. - №2(6). - С.123-124.

3. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Кахно С.А. Лапароскопічна холецистектомія, як метод вибору у лікуванні хворих з супутньою патологією серцево-судинної системи // Галицький лікарський вісник. – 1999. – Т.6, №3. - С.80-81. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

4. Ткачук О.Л. Профілактика синдрому біліарної декомпресії як компонент хірургічного лікування механічної жовтяниці // Збірник наук.пр. співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2000. - Вип.9. - Кн.4. - С.415-418.

5. Ткачук О.Л. До тактики хірургічного лікування непрохідності позапечінкових жовчних шляхів пухлинного генезу // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т.8. - №1. - С.124-126.

6. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л, Кахно С.А. Шестирічний досвід малоінвазивних хірургічних втручань при жовчекам’яній хворобі в Івано-Франквській області // Шпитальна хірургія. – 2001. - №2. – С. 140-142. (Здобувачеві належить ідея, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

7. Ткачук О.Л., Шевчук М.Г. Автономність біліарної системи, як умова оптимальної хірургічної корекції непрохідності жовчних шляхів // Буковинський медичний вісник. - 2001. – Т.5, №3. - С.89-91. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

8. Ткачук О.Л. Особливості хірургічної тактики при калькульозному холециститі ускладненому необструктивним холедохолітіазом //Хірургія України. - 2002. - №2. - С.50-51.

9. Ткачук О.Л. Проблеми тактики хірургічного лікування обтураційної жовтяниці // Галицький лікарський вісник. - 2002. – Т.9,№1. - С.92-95.

10. Ткачук О.Л. Прогнозування наслідків хірургічних втручань у хворих з тривалими механічними жовтяницями та вибір оптимальної тактики лікування //Галицький лікарський вісник. - 2002. – Т.9,№2. - С.86-89.

11. Ткачук О.Л. Патогенез і профілактика синдрому біліарної декомпресії при хірургічному лікуванні механічних жовтяниць //Галицький лікарський вісник. - 2002. – Т.9,№3. - С. 259-261.

12. Ткачук О.Л., Шевчук І.М. Динамічна біліарна манометрія: стендове моделювання та графічна інтерпретація // Клінічна хірургія.- 2003.- №10. – С.36-40. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

13. Ткачук О.Л. Клінічне застосування динамічної біліарної манометрії // Вісник морської медицини. - 2003. - №2(21). - С.310-313.

14. Ткачук О.Л. Дзвонковський Т.М., Дебенко В.М. Досвід застосування малоінвазивної хірургічної тактики при холедохолітіазі // Шпитальна хірургія. - 2003. - №2. - С.129-132. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

15. Ткачук О.Л. Синдром системної запальної відповіді при обтураційній жовтяниці та його динаміка під впливом декомпресійних хірургічних втручань // Шпитальна хірургія. - 2003. - №3. - С.42-45.

16. Ткачук О.Л. Діагностично-лікувальні алгоритми при ургентних ситуаціях у хворих з синдромом жовтяниці // Науковий вісник ужгородського університету. Серія „Медицина”. - 2003. - Вип.20. - С.35-37.

17. Ткачук О.Л. Порівняння якості життя пацієнтів, які перенесли відкриті та малоінвазивні операції з причини жовчно-кам’яної хвороби ускладненої холедохолітіазом // Галицький лікарський вісник. – 2004. – Том 11, №2. - С.90-92.

18. Ткачук О.Л. Вибір оптимального методу декомпресії жовчних шляхів при хірургічному лікуванні обтураційної жовтяниці пухлинного походження // Шпитальна хірургія. - 2004. - №2. - С.98-101.

19. Ткачук О.Л. Порівняння якості життя у пацієнтів, які перенесли відкриті та малоінвазивні паліативні операції з приводу обтураційних жовтяниць пухлинного генезу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ, 2004. - С.34-40.

20. Ткачук О.Л., Шевчук І.М., Мєсоєдова В.А. Печінкові дисфункції після хірургічної декомпресії у хворих на обтураційні жовтяниці // Харківська хірургічна школа. – 2005. -№2.1(17). – С.107-109. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

21. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Мєсоєдова В.А. Застосування малоінвазивних паліативних жовчевідвідних втручань у лікуванні хворих на обтураційні жовтяниці пухлинного генезу // Хірургія України. - 2005. - №2(14). - С. 124-125. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

22. Шевчук М.Г., Шевчук І.М., Герич Р.П., Ткачук О.Л., Дроняк М.М., Протас В.В. Системна запальна реакція і сепсис у хворих на гострий біліарний некротичний панкреатит, ускладнений синдромом жовтяниці // Шпитальна хірургія. – 2005. - №4. – С. 32-35. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

23. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Кахно С.А. Симультантні лапароскопічні втручання у хворих з жовчекам’яною хворобою // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2000. - вип 9. – кн.4. –С. 748-750. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

24. Деклараційний патент 36393А Україна, МКИ А61В17/00, А61М27/00. Спосіб зовнішнього дренування жовчних шляхів / В.М.Копчак, О.Л.Ткачук, І.М.Шевчук (Україна). - №99126808; Заявл. 14.12.1999; Опубл. 16.04.2001, Бюл.№3. (Здобувачеві належить ідея, матеріали впровадження, підготовка до патентування).

25. Деклараційний патент 36394А Україна, МКИ А61В17/00. Спосіб лікування обтураційної жовтяниці / В.М.Копчак, О.Л.Ткачук, І.М.Шевчук (Україна). - №99126809; Заявл. 14.12.1999; Опубл. 30.03.93, Бюл.№3. (Здобувачеві належить ідея, матеріали впровадження, підготовка до патентування).

26. Рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель. МПК 7А6В8/12. Спосіб діагностики холангіту / Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Кримець С.А. - № u200510179; Заявл.28.10.2005. (Здобувачеві належить ідея, матеріали впровадження, підготовка до патентування).

27. Шевчук М.Г., Остапенко Є.А., Кахно С.А., Ткачук О.Л., Шевчук І.М., Меланюк Ю.М. Лапароскопічні втручання при невідкладній патології біліарно-панкреатичної зони // Збірник наукових робіт ІІ конгресу хірургів України.- Київ-Донецьк: „Клінічна хірургія”, 1998. – С.305-306. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

28. Шевчук М.Г., Остапенко Є.А., Кахно С.А., Ткачук О.Л., Шевчук І.М., Меланюк Ю.М. Лапароскопічні операції при ускладненій жовчнокам’яній хворобі та гострому панкреатиті // Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю академіка О.О.Шалімова „Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної хірургії”. – К.: „Клінічна хірургія”, 1998. – С. 162-164. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, підготовка до друку).

29. Ткачук О.Л. Диференційоване лікування біліарної обструкції при гострому панкреатиті // Матеріали VII конгресу СФУЛТ. - Ужгород, 1998. - т.1. - С.102-103.

30. Ткачук О.Л.. Тенденції хірургічної тактики при калькульозному холециститі, ускладненому холедохолітіазом // Галицький лікарський вісник. / Матеріали Всеукраїнської наукової конференції хірургів. - 1999. - Т.6, №3. - С.114-115.

31. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Кахно С.А. Лапароскопічна холецистектомія, як „золотий стандарт” лікування хворих на жовчекамґяну хворобу // Вісник морської медицини. – 1999. – №2(6). – С. 123-124. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

32. Ткачук О.Л. Шевчук М.Г., Олексин В.І. Сфінктерозберігаючі операції, як метод вибору при холедохолітіазі // Тези доповідей VІІІ конгресу СФУЛТ. - Львів, Трускавець, 2000. - С.413. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

33. Ткачук О.Л. Досвід малоінвазивних хірургічних втручань при жовчнокам'яній хворобі //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії / Материалы ІІ Украинского конгресса по минимальной инвазивной и эндоскопической хирургии. – Київ, 2001.- Т.5, №3 . - С.23-24.

34. Ткачук О.Л. Шевчук М.Г. Варіанти сучасної хірургічної тактики при холедохолітіазі // Тези всеукраїнської конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”. - Запоріжжя, 2001. - С.131-132. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

35. Ткачук О.Л., Шевчук М.Г., С.А.Кахно, О.О.Побуцький Досвід і перспективи розвитку лапароскопічних втручань при жовчнокамяній хворобі // Матеріали ХХ зїзду хірургів України.- Тернопіль: „Укрмедкнига”, 2002. – Т.2. - С. 34-35. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

36. Ткачук О.Л. Профілактика печінкової недостатності при хірургічному лікуванні тривалих механічних жовтяниць // Матеріали ХХ зїзду хірургів України.- Тернопіль: „Укрмедкнига”, 2002. - Т.1. – С.524-525.

37. Дзвонковський Т.М., Шевчук М.Г., Кахно С.А., Семенів І.П., Ткачук О.Л., Боднарук І.І., Ціхонь О.В., Дзвонковська Т.Т. Можливості ендоскопічних методів лікування при механічній жовтяниці різного походження //Вісник морської медицини / Матеріали наук.-практ. конференції „Невирішені та спірні питання хірургії гепатопанкреато-дуоденобіліарної зони”. – Одеса, 2003. - №2(21). – С.142-144. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, наукова редакція, підготовка до друку).

38. Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Копчак О.М., Дзвонковський Т.М., Дроняк М.М. Діагностика та хірургічна тактика у лікуванні хворих на гострий панкреатит, ускладнений жовтяницею // Науковий вісник ужгородського університету. Серія „Медицина”. - / Матеріали міжнародної конф. хірургів „Окремі питання ургентної хірургії”. – Ужгород, 2003. - Вип.20. - С.165-167. (Здобувачеві належить ідея, частина матеріалу дослідження, наукова редакція).

39. Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Дроняк М.М. Лікування біліарного панкреатиту з синдромом жовтяниці // Клінічна хірургія. – 2003. - №1. –С.36-37. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

40. Ткачук О.Л. Шевчук М.Г., Герич Р.П., Дроняк М.М. Стандартизація хірургічної тактики при обтураційній жовтяниці //Матеріали І Всеукраїнської наук.-практ. конф. „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії”. – Львів, 2004. – С.160-161. (Здобувачеві належить частина матеріалу дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

41. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Мєсоєдова В.А. Порівняльна оцінка паліативних жовчевідвідних втручань у хворих на механічні жовтяниці пухлинного генезу // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – С. 299-301. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

42. Шевчук І.М., Ткачук О.Л., Кримець С.А. Шляхи профілактики ранових ускладнень після лапароскопічної холецистектомії // Клінічна хірургія. – 2005. - №11-12. – С.103. (Здобувачеві належить ідея, матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).