Анотація до роботи:

Естрін С.І. Постійна електростимуляція серця при брадиаритміях у хворих на ішемічну хворобу серця. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за фахом 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії ім.М.М.Амосова АМН України, м. Київ, 2003 р.

Хірургічна корекція брадиаритмій що були обумовлені ішемічною хворобою серця (ІХС) виконана 258 хворому. Постійна електростимуляція (ЕС) серця, як основний метод лікування, застосований у 119 хворих з предсердно-шлуночковими блокадами(ПШБ) і у 139 хворих з синдромом слабкості синусового вузла (СССВ). AAI режим ЕС серця був застосований у 11,2 % хворих при передсердньо-шлуночкової провідності 110 імп/хв і вище, VVI – у 65,1 % хворих і DDD - у 23,7 % хворих. З метою аналізу атеросклеротичного враження вінцевих артенрій проведено 36 вінцевих коронарографій хворим з штучними водіями ритму. Був оцінен вплив режімів електростимуляції на стан серцевої недостатньості. Встановлен звязок появи “пейсмекерної “стенокардії із начальною частотою електростимуляції серця і клінічним станом хворого. У ближчому післяопераційному періоді помер 31 хворий. Головною причиною смерті у 80,7% була гостра серцево-судинна недостатність,причиною якої у 35,5 % хворих був гострий інфаркт міокарда,що виник після імплантації ЕКС у ранньому післяопераційному періоді у 9 хворих.У всіх хворих на аутопсії був виявлен стенозуючий атеросклероз вінцевих артерій переважно проксимальної їх частин. Ризик смерті у хворих із ізольованою шлуночковою стимуляцією 7,0-3,5 % на рік. Показана необхідність виконання селективної коронарографії при брадиаритміях ії серцевого ритму у хворих на ІХС після стабілізацдля подальшої корекції вінцевого кровооббігу. Доказано, що постійна електростимуляція серця сприяє розвитку “пейсмекерної” стенокардії, призводить до дестабілізації вінцевого кровообігу. Встановлена необхідність індівідуального підбору частоти стимуляції особливо у першу добу після імплантації ЕКС для профілактики “пейсмекерної” стенокардії. Оптимальним режимом ЕС серця у хворих молодого та середнього віку є двокамерний, що дозволяє у віддалені строки зменьшити летальність у 2,1 рази. Операцію імплантації ЕКС треба проводити на ранніх етапах захворювання. Операцію імплантації ЕКС у хворих на ІХС треба розглядати як начальний етап хірургічного лікування з перспективою реконструкціі вінцевого русла

1. Порушення серцевого ритму і провідності – постійні супутники ІХС, що ускладнюють її перебіг та часто визначають кінець захворювання. На фоні різноманітних прояв ІХС, що ускладнена порушеннями серцевого ритму і провідності, поява синкопальних станів, кожний із яких загрожує життю хворих, свідчить про фінальний стан захворювання і являє собою абсолютним показанням для хірургічного лікування.

2. Встановлено, що у 34,4 % хворих на СССВ виникають певні труднощі в діагностиці ІХС коли, з одного боку – спостерігаються клінічні ознаки ІХС та стенокардія, а з іншого боку – астеноневротичний синдром, що проявляється атиповим больовим синдромом та різноманітними порушеннями серцевого ритму і провідності.

3. За даними ангіографії встановлено, що основним типом враження атеросклерозом вінцевих артерій, що призводив до порушення серцевого ритму й провідності і потребував штучної регуляції частоти серцевих скорочень є IІ та ІІI типи атеросклеротичного враження (відповідно 36,1 % та 44,4 %), тобто гілок вінцевих артерій, що тісно пов’язані із кровопостачанням СПВ та ПШВ.

4. Встановлено, що існуючу стандартну частота ЕС серця (70 імп. за 1 хв.) не можна вважати оптимальною для більшості хворих на ІХС, оскільки ця частота серцевих скорочень призводить до появи стенокардії напруги, а у деяких випадках і до розвитку гострої серцевої недостатності. У хворих із довгостроково існуючою ПШБ при вихідній частоті шлуночоквих скорочень нижче 36 за 1 хв., необхідно проводити збільшення частоти стимуляції у „тренуючому” режиму на фоні відповідної кардіотонічної, кардіотрофічної та коронаролітичної терапії.

5. Встановлено, що ЕС на першому етапі сприяє зниженню ФК СН, але через 1-2 роки клінічні ознаки серцевої недостатньості зростають, виникає необхідність в постійній корекції СН. Найбільш позитивний ефект досягається при ізольованому передсердньому та двокамерному режимах ЕС серця. У хворих із ізольованим шлуночковим режимом ЕС серця прогресивно наростають ознаки серцевої недостатності, що потребує постійної медикаментозної терапії.

6. Аналіз основних показників центральної гемодинаміки дозволив виділити три основні гемодинамічні групи хворих на ПШБ: гіпердинамічний, нормодинамічний та гіподинамічний, що співпадало із стадією СН. Встановлено, що показник ФВ ЛШ різко збільшений у хворих на ПШБ не співпадає із ступенем СН.

7. У віддалені строки найбільша летальність у хворих на ІХС, ускладнену брадикардіями, відзначена в групі хворих з ізольованим шлуночковим режимом ЕС серця, що складає 68,1 % оперованих хворих. Смертність у групі з передсердним та двокамерним режимами ЕС серця в 2,1 разу менше і складає 31,9 %.

8. Усім хворим, особисто молодого та працездатного віку необхідно проведення коронарографії після стабілізації серцевого ритму для вирішення питання про строки та доцільність виконання чи то стентування, чи аортовінцевого шунтування.

Публікації автора:

1. Гусак В.К., Дзюгань С.А., Кузнецов А.С., Эстрин С.И. Пути снижения летальности при различных формах брадиаритмии // Клин.хирургия.-1997.- № 7-8.- С.70-71.

2. Эстрин С.И., Гринь В.К., Докторов О.В., Харитончик Д.Л., Онищак О.Д., Гусак В.К. Ишемическая болезнь сердца, осложненная брадиаритмией // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів Украіни.- Київ.-1999 .- Випуск 7. - С. 320-323.

3. Эстрин С.И., Гринь В.К., Докторов О.В., Бассов О.И., Тополов П.А., Столика О.И .Состояние центральной гемодинамики у пациентов с ишемической болезнью сердца и нарушением предсердно-желудочковой проводимости // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Київ. - 2000. - Випуск 8. - С. 277-279.

4. Эстрин С.И., Гринь В.К., Бассов О.И., Докторов О.В., Тополов П.А.,Страшко И.Б. Постоянная электростимуляция сердца при брадиаритмиях у больных ишемической болезнью сердца // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Київ. - 2001. - Випуск 9. - С. 313-317.

5. Кузнєцов О.С., Бассов О.І., Естрін С.І. Стан вінцевого кровопостачання у хворих із порушеннями серцевого ритму й провідності // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Київ. - 2003. - Випуск 11. - С. 203-205.

6. Гусак В.К., Докторов О.В., Эстрин С.И., Филюк А.В. Совершенствование методики имплантации электрокардиостимулятора при брадиаритмиях и других нарушениях ритма // Шпитальна хірургія - 2000. - №1. - С29 - 31.