Анотація до роботи:

Петров А.В. Порушення клітинного імунітету та персистенція різних інфекційних агентів при ревматоїдному артриті: клініко-прогностичне значення і шляхи корекції. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.12. – ревматологія. – Національний науковий центр „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, Київ, 2006.

Дисертацію присвячено вивченню особливостей структури ядерного апарату, кількісних і функціональних показників лімфоцитів різного CD-фенотипа у хворих на РА в різні фази захворювання, динаміки стану клітинного імунітету при застосуванні МТ, СФ, АХ та комбінації МТ І СФ в якості базисної терапії РА, а також персистенціїї в МЛ крові ЦМВ, ВГ, ВЕБ, ВГВ і ВГС, хламідій, уреаплазм, різних видів мікоплазм у хворих на РА. На основі виявлення взаємозв`язків імунних порушень, персистенції різних інфекційних агентів в МЛ крові та динаміки клінічних параметрів перебігу РА встановлені найбільш інформативні імунологічні показники, які можуть використовуватися для диференційної діагностики РА в дебюті захворювання, прогнозу подальшого перебігу захворювання і вибору виду базисної терапії, а також закономірності впливу інфекційних агентів на функції інфікованих імунних клітин і на клінічний перебіг захворювання. Вивчені особливості впливу на клітинний імунітет, проведена клінічна оцінка ефективності і розроблені показання до включення в комплекс лікування хворих на РА циклоферона, черезшкірного опромінення крові ДМЕМ-випромінюванням і комплексу фізичних методів лікування, застосовуваних в умовах спеціалізованих санаторіїв Криму.

На підставі узагальнення результатів дослідження досягнуте нове вирішення наукової проблеми ревматології, а саме – запропоновані критерії диференціального діагнозу, вибору методу базисної терапії із застосуванням АХ, МТ і СФ, прогнозу перебігу захворювання у хворих на РА в залежності від морфофункціональних показників клітинного імунітету, визначені закономірності впливу персистенції мікоплазм, хламідій та вірусів сімейства Herpesviridae у МЛ крові на перебіг захворювання і функціональний стан імунних клітин, а також обґрунтовані показання для включення в комплекс лікування хворих на РА циклоферона, черезшкірного опромінення периферичної крові ДМЕМ-випромінюванням і комплексу фізичних методів лікування, застосовуваних в умовах спеціалізованих санаторіїв Криму.

1. При РА спостерігаються ознаки значної активації синтезу РНК і функціональної активності Т-хелперів і цитотоксичних Т-лімфоцитів і помірної активації В-лімфоцитів, які характерні для всіх часових фаз РА і мають найбільший ступінь вираженості в дебюті захворювання (при тривалості до 2 років). У пізньому періоді РА (при тривалості більше 10 років) спостерігаються морфологічні ознаки функціонального виснаження CD8+- і CD16+-лімфоцитів у вигляді підвищення процентної частки фракцій клітин із крапковими ядерцями та низьким рівнем синтезу РНК відповідно в 2,0 та 4,3 рази, зниження абсолютного вмісту CD16+-лімфоцитів у крові в 3,5 рази і їх активності в 1,3 рази.

2. Встановлена пряма залежність між вираженістю змін морфофункціональних показників ядер CD4+-, CD8+- і CD19+- лімфоцитів, проліферативної відповіді і здатності до Fas-індукованого апоптозу Т-лімфоцитів, ступенем активності запального процесу і наявністю тяжких системних проявів РА.

3. Особливостями порушень клітинного імунітету у хворих на РА похилого віку є: значна вираженість розбіжностей у напруженості аутоімунного процесу в дебюті та пізній фазі захворювання, зниження мембранної експресії Fas-рецептора (7,0±1,4%) та рівня в крові НК (в 2,3 рази).

4. Встановлено, що імуносупресивний ефект базисної терапії з використанням АХ, МТ у низьких дозах і СФ характеризується депресією синтезу РНК у надмірно активованих фракціях CD4+- і CD8+-лімфоцитів і відновленням балансу між проліферативною відповіддю імунних клітин та їх здатністю до Fas-індукованого апоптозу при мітогенній стимуляції. Вираженість цих змін має прямий зв'язок зі ступенем клінічної ефективності базисних препаратів за критеріями ACR20 та уповільненням рентгенологічної прогресії змін у суглобах і зворотний зв'язок зі збільшенням частоти серйозних інтеркурентних інфекцій і лейкопенії.

5. Найбільш виражений імуносупресивний ефект проявляється при застосуванні комбінації МТ у низьких дозах і СФ, середній – при застосуванні МТ у низьких дозах і СФ у якості монотерапії, а більше м'який – при лікуванні АХ. При застосуванні МТ спостерігаються також ознаки надмірної депресії НК у вигляді зниження їх активності до 18,9%, вмісту в крові до 0,11 10⁹/л і збільшення частки CD16+-лімфоцитів із крапковими ядерцями до 12,9%.

6. Виявлено кореляційні залежності між імовірністю досягнення клінічного ефекту за критеріями AСR20 при застосуванні базисної терапії МТ у низьких дозах, СФ та АХ (r – від 0,46 до 0,89), швидкістю прогресії рентгенологічних змін у суглобах (r – від 0,58 до 0,81) у хворих на РА і вихідними значеннями морфометричних показників ядер CD4+- і CD8+-лімфоцитів, вираженістю проліферативної відповіді МЛ на мітогени, здатністю Т-лімфоцитів до Fas-індукованого апоптозу та процентною часткою В-лімфоцитів з фенотипом CD19+22-. Встановлені зони значень цих імунних показників, які можуть служити предикторами терапевтичної відповіді і критеріями вибору АХ, МТ та СФ у базисній терапії РА.

7. Застосування базисної терапії МТ у низьких дозах, СФ та АХ у хворих на РА старших вікових груп супроводжується підвищенням частоти інтеркурентних інфекцій в 2 рази і важких інфекційних ускладнень, що приводять до припинення прийому базисних препаратів, в 2,3 рази, що вірогідно частіше спостерігається при прийомі МТ і комбінації МТ та СФ (відповідно 40,9% і 71,4% протягом 24 місяців) і асоціюється зі зниженням вмісту CD16+лімфоцитів у крові до 0,08 10⁹/л, зростанням показників спонтанного апоптозу МЛ до 3,8%, Fas-індукованого апоптозу
   Т-лімфоцитів до 29,8% і процентної частки фракції CD8+- і CD16+-лімфоцитів із крапковими малоактивними ядерцями до 3,1% та 14,3%.

8. У хворих на РА відмічений факт підвищення частоти контамінації МЛ крові мікоплазмами (Ma – 20,5%, Mf -15,6%), хламідіями (18,4%) і вірусами сімейства Herpesviridae (ВГ – 27,1%, ВЕБ – 12,7% і ЦМВ – 11,2%). Встановлені такі типи динаміки інфікування МЛ інфекційними агентами в міру збільшення тривалості хвороби: швидко убуваючий – при персистенції в МЛ крові мікоплазм; повільно прогресуючий – при персистенції хламідій, ЦМВ, ВЕБ, ВГС і ВГВ, і двохпіковий – при персистенції ВГ.

9. Персистенція мікоплазм (Ma та Mf) у МЛ крові часто асоціюється із серонегативним варіантом РА (відповідно в 64,0% та 79,0% випадків) і супроводжується зниженням мембранної експресії Fas-рецептора (на 13,0% та 14,2%) і здатності МЛ крові до Fas-індукованого апоптозу в присутності ФГА (на 22,4% та 13,2%).

10. Персистенція хламідій у МЛ крові хворих на РА сприяє прискоренню прогресії кістково-деструктивного процесу в суглобах і сполучається з більше вираженим зниженням здатності Т-клітин до Fas-індукованого апоптозу (на 21,3%) і підвищенням процентної частки фракції CD8+-лімфоцитів з великими гомогенними ядерцями (на 54,7%).

11. Персистенція вірусів сімейства Herpesviridae у МЛ крові асоціюється з високим ступенем активності запального процесу (у 50% хворих) і частим розвитком системних проявів РА (у 36,4% хворих), що пов'язане зі збільшенням дисбалансу між здатністю МЛ крові до проліферації та Fas-індукованому апоптозу при мітогенній стимуляції, підвищенням процентної частки в сироватці крові середньомолекулярних ЦІК (на 10,9-13,3%) і ростом фракції CD4+-лімфоцитів з великими гомогенними ядерцями на 50-56,2% (при персистенції ВГ і ЦМВ) і середнього діаметра ядер В-лімфоцитів на 9,4% (при персистенції ВЕБ).

12. Застосування циклоферона на старті базисної терапії МТ дозволяє збільшити частоту досягнення ACR20-клінічного поліпшення за 3 місяці в 3,4 рази та за 6 місяців в 2 рази за рахунок обмеження активності CD4+- і CD8+-лімфоцитів, зниження рівня проліферативної відповіді МЛ крові на мітогени (на 22,3-33,8%), підвищення спонтанного апоптозу МЛ крові (в 2,5 рази) і здатності Т-лімфоцитів до Fas-індукованого апоптозу (на 31,9%).

13. Проведення курсу опромінення периферичної крові ДМЕМ випромінюванням у хворих на РА на старті терапії МТ характеризується проапоптогеним ефектом і приводить тільки до короткочасного підвищення частоти досягнення ACR20-клінічного поліпшення (у 36,4% хворих в кінці першого місяця лікування).

14. Застосування циклоферона і комплексу фізичних методів лікування в санаторно-курортних умовах у хворих на РА в пізній стадії приводить до поліпшення клінічної симптоматики з досягненням ACR20 відповідно у 42,9% та у 37,5% пацієнтів і сприяє відновленню вмісту в крові (до 14,3±1,2% та 15,6±1,7%) і функціональної активності (до 23,2±1,8% та 23,8±1,6%) НК, підвищенню здатності
    Т-лімфоцитів до Fas-індукованого апоптозу (на 16,0% та 21,3%).

Практичні рекомендації

1. Для проведення морфологічного дослідження клітинних ядер лімфоцитів різного CD-фенотипу у хворих на РА є доцільним застосування запропонованого методу оцінки стану клітинного імунітету людини (деклараційний патент на винахід № 40141А 7 G01N33/555 від 16.07.2001), основаного на специфічній взаємодії лімфоцитів і ЕБ, навантажених МКАТ проти мембранних CD-маркерів.

2. При проведенні диференційного діагнозу РА в ранній стадії з ОА з реактивними синовитом і РеАХл, для оцінки ризику розвитку важких системних проявів РА, прогнозу ефекту базисної терапії та прогресування кісткової деструкції в суглобах є показаним проведення на першому етапі доступного для більшості клініко-імунологічних лабораторій морфометричного дослідження ядер CD4+-, CD8+- лімфоцитів, а на другому етапі – оцінки розподілу ЯУР у МЛ за допомогою імпрегнації нітратом срібла, дослідження Fas-індукованого апоптозу МЛ у присутності ФГА та проліферативної відповіді МЛ на ФГА та Кона і визначення вмісту в крові В-лімфоцитів з фенотипом CD19+22-.

3. При проведенні диференційної діагностики специфічними для дебюту РА варто вважати такі значення імунних показників: процентна частка CD4+- і CD8+-лімфоцитів з великими гомогенними ядерцями – відповідно 10,4% та 7,3% і вище; процентна частка CD4+- і CD8+-лімфоцитів із крапковими ядерцями – відповідно 0,3% та 0,9% і нижче; середній діаметр ядер CD4+-лімфоцитів – 6,0 мкм і вище; процентна частка Ag+МЛ – 83,2% і вище; середня кількість Ag+ЯУР в одному МЛ – 2,9 і вище; Fas-індукований апоптоз МЛ у присутності ФГА – 20,7% і нижче.

4. При оцінці ризику розвитку важких системних проявів РА (ревматоїдного васкулиту, кардиту, фіброзуючого альвеоліту, полінейропатії, синдромів Стила та Шегрена) предикторами розвитку системних проявів варто вважати: підвищення процентної частки CD8+-лімфоцитів з великими гомогенними ядерцями вище 8,2%, середнього діаметру ядер CD8+-лімфоцитів вище 7,1 мкм і РБТЛ із ФГА вище 47,7%.

5. При виборі виду базисної терапії у хворих з раннім РА поряд із клінічними даними доцільно враховувати ступінь порушень клітинного імунітету. Призначення АХ можливо при мінімальному ступені активності запального процесу і вихідних значень середнього діаметра ядер CD4+-лімфоцитів нижче 5,6 мкм, процентної частки CD4+-лімфоцитів з великими гомогенними ядерцями нижче 5,1%, вмісту CD19+22- – лімфоцитів нижче 7,8%, РБТЛ із ФГА нижче 34,6%. Призначення МТ або СФ рекомендується при помірному та високому ступенях активності запального процесу і при вихідних значеннях середнього діаметра ядер CD4+- і СD8+-лімфоцитів нижче відповідно 6,1 мкм та 6,4 мкм, відносного вмісту CD4+- і CD8+-лімфоцитів з великими гомогенними ядерцями нижче відповідно 9,8% та 8,3%, частки CD19+22- – лімфоцитів нижче 8,6%, показниках РБТЛ при інкубації із ФГА та КонА нижче відповідно 41,5% та 26,8%, частоті Fas-індукованого апоптозу МЛ при інкубації із ФГА вище 18,3%. При високій активності запального процесу і більшому ступені виразності порушень клітинного імунітету у хворих на РА показане призначення методів базисної терапії, що володіють більше вираженим імуносупресивним ефектом, зокрема комбінації МТ і СФ.

6. З метою ранньої оцінки майбутнього клінічного ефекту МТ у строки
   3-4 тижня від початку лікування доцільне вивчення ступеня приросту значень спонтанного апоптозу та Fas-індукованого апоптозу МЛ у присутності ФГА. При підвищенні показників спонтанного апоптозу МЛ на 250% і вище і Fas-індукованого апоптозу МЛ у присутності ФГА на 30% і вище в ранній термін лікування МТ у порівнянні з вихідними даними можна прогнозувати досягнення 20%-ного або 50%-ного поліпшення за критеріями ACR. При прирості показників спонтанного апоптозу МЛ менш 80%, Fas-індукованого апоптозу МЛ при стимуляції ФГА менш 15% у ранній термін лікування МТ варто очікувати відсутності клінічного ефекту і доцільна заміна його іншим препаратом.

7. У хворих на РА старших вікових груп при помірній і високій активності більш доцільно починати базисну терапію з СФ і тільки у випадку його неефективності призначати МТ. У хворих старших вікових груп застосування комбінованої базисної терапії МТ та СФ не показано через високу частоту серйозних побічних явищ.

8. При проведенні базисної терапії МТ, СФ та АХ у хворих на РА старших вікових груп критеріями високого ризику інфекційних ускладнень є: зниження абсолютної та відносної кількості CD16+-лімфоцитів у крові відповідно нижче 0,05 10⁹/л та 6,2%, середнього діаметра ядер CD16+- та CD8+-лімфоцитів відповідно нижче 3,8 мкм та 4,8 мкм і збільшення процентної частки CD16+- і CD8+-лімфоцитів із крапковими ядерцями відповідно вище 12,8% та 3,0%, частоти спонтанного апоптозу МЛ вище 4,1%, частоти Fas-індукованого апоптозу МЛ у присутності ФГА вище 29,7%.

9. Рекомендовано проведення мікробіологічних методів дослідження (РІФ і ПЦР із суспензією МЛ крові) у наступних категорій хворих на РА: хворих з швидкопрогресуючим перебігом РА з метою виключення персистенції Ct; у хворих
   з високою активністю запального процесу і наявністю системних проявів (лімфоаденопатії, поліміалгічного синдрому, ревматоїдних вузликів, кардиту, синдрому Шегрена) – виключення персистенції вірусів сімейства Herpesviridae. При виявленні антигенів або геномів Ct, ВГ, ЦМВ і ВЕБ доцільне включення в комплекс лікування хворих на РА препаратів, що сприяють їх елімінації.

10. В якості міст-терапії на старті базисної терапії МТ у хворих з I ступенем активності РА доцільне застосування курсу внутрішньом'язових ін'єкцій циклоферона (у першу добу – 500 мг, в 2, 4, 5, 6 та 8-у – по 250 мг, потім 2 рази на тиждень по 250 мг протягом 3 місяців).

11. З метою ситуаційного короткочасного поліпшення клінічної симптоматики у хворих на РА з I та II ступенем активності показане застосування сеансів черезшкірного впливу на проекцію стегнових судин ДМЕМ- випромінюванням (деклараційний патент на винахід № 52169 А від 16.12.2002 «Спосіб лікування ревматоїдного артриту»).

12. У хворих на РА в пізній стадії захворювання (при тривалості захворювання вище 10 років) з метою імунореабілітації показане застосування курсу внутрішньом'язових ін'єкцій циклоферона (при I та II ступені активності РА) і комплексу фізичних методів лікування в умовах спеціалізованих санаторіїв Криму (при I ступені активності РА).