Мірович Євген Давидович. Патогенетична профілактика та реабілітація при опущеннях і випадіннях внутрішніх статевих органів у жінок групи ризику : Дис... д-ра наук: 14.01.01 - 2008.
Анотація до роботи:
Мірович Є.Д. Патогенетична профілактика та реабілітація при опущеннях і випадіннях внутрішніх статевих органів у жінок групи ризику. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2008.
Дисертацію присвячено питанням розробки профілактичних та реабілітаційних заходів, спрямованих на зниження захворюваності пролапсом геніталій, у тому числі й зменшення кількості рецидивів після його хірургічного лікування.
В роботі на основі багатофакторних ретроспективних аналізів встановлені чинники ризику виникнення генітального пролапсу, що є приоритетними в різні фізіологічні періоди життя жінки, та чинники ризику розвитку рецидивів захворювання. Запропонована їх бальна оцінка та розроблені критерії формування груп ризику розвитку післяпологової недостатності тазового дна, як однієї з провідних причин виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці, та рецидивів після хірургічного лікування з застосуванням методів корекції, в яких використовуються власні сполучнотканинні структури.
Запропоновано та впроваджено програму комплексної хірургічної реабілітації, яка спрямована на ліквідацію дефектів піхвової анатомії, усунення функціональних порушень суміжних тазових органів і запобігання порушень, які є обумовленими самім хірургічним лікуванням, профілактику післяопераційних ускладнень та ранніх рецидивів.
Розроблені заходи профілактики післяпологової недостатності тазового дна у породіль, що знаходяться в групі ризику її підвищеної травматизації, та проведена оцінка ефективності їх використання.
У жінок, які складають групу ризику розвитку рецидивів генітального пролапсу, запропоновано і впроваджено застосування методів жорсткої фіксації органів, що випадають, до стінок таза та фасціальної реконструкції з використанням синтетичних матеріалів.
Дисертація присвячена новому розв'язанню наукової проблеми - зниженню захворюваності опущенням і випаданням внутрішніх статевих органів у жінок. Воно полягає у визначенні прогностичних критеріїв розвитку післяпологової недостатності тазового дна, як однієї з провідних причин виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці, і рецидивів захворювання після його хірургічного лікування, обгрунтуванні необхідності та розробки профілактичних і реабілітаційних заходів.
Ретроспективний клініко-статистичний аналіз значущості чинників, які сприяють розвитку пролапсу тазових органів, показав, що в репродуктивному віці виникнення захворювання зумовлено травматичними пошкодженнями тазового дна в пологах, чинником ризику яких є зменшення еластичності м'яких тканин у вікових породіль (ВР=2,5), або при тривалому інтервалі між пологами (ВР=2,3), а також зниження опорно-механічної функції сполучної тканини в зв'язку з її системною дисплазією (ВР=2,57). У постменопаузальному періоді дистрофічні процеси опорних структур малого таза в основному зумовлені метаболічними порушеннями, пов'язаними з дефіцитом естрогенів, у віковій групі жінок старіше за 70 років - системною старечою атрофією.
Ретроспективний аналіз причин виникнення рецидивів генітального пролапсу дозволяє виділити дві групи рецидивів, що розрізнюються за клінічним перебігом і причинам виникнення - ранні і пізні. Ранні характеризуються розвитком протягом перших місяців після операції і вираженими клінічними проявами. Виникнення їх зумовлено недоліками, що допущені на різних етапах хірургічного лікування. Пізні рецидиви характеризуються повільно прогресуючим перебігом і виявляються у віддаленому періоді після хірургічного лікування. Виникнення пізніх рецидивів від якості хірургічного лікування не залежить. Відносний ризик їх розвитку складає: у віці старіше за 55 років - 2,42; при наявності важких ступенів генітального пролапсу - 4,0; тривалості захворювання понад 10 років - 2,46; постгістеректомічного пролапсу - 2,79; спадкової схильності - 2,05; надмірної маси тіла - 2,83; абдомінального ожиріння - 3,23; виражених проявів дисплазії сполучної тканини - 2,27; цукрового діабету - 1,85. Дані чинники є або причинами виникнення, або маркерами морфофункціональної недостатності сполучнотканинних структур, що використовуються для реконструкції нормального взаєморозташування тазових органів.
У жінок, що не мають чинників ризику виникнення генітального пролапсу, в післяпологовому періоді відмічається зниження показників функціонального стану тазового дна, відновлення яких у 92% з них відбувається через 2 місяці після пологів. У породіль з наявністю чинників ризику відновлення функції тазового дна має місце у 30% випадків, а відносний ризик розвитку тазової дисфункції становить 8,75. При цьому співвідношення показників сили скорочення м'язів промежини під впливом електричного струму й сили довільного скорочення м'язів свідчить про переважні порушення інервації і підтверджує значення виділених чинників ризику в зростанні імовірності травматизації нервово-м’язевого комплексу тазового дна.
70 % хворих на пролапс геніталій прямують для хірургічного лікування з III і IY ст. захворювання. Застійні та трофічні зміни шийки матки і піхви відмічаються у 50% пацієнток з утворенням трофічних виразок у 40% з них. Порушення підтримки переднього сегменту піхви із залученням сечового міхура є найбільш частим проявом захворювання і визначається більш ніж у 80% хворих. При цьому функціональні порушення сечовидільної системи характеризуються наявністю великої кількості залишкової сечі, що перевищує місткість цистоцеле, більш ніж у двох третин пацієнток визначаються порушення уродинаміки верхніх відділів сечовидільної системи. Вказані порушення уродинаміки верхніх і нижніх відділів системи сечовиведення сприяють розвитку висхідної інфекції, що підтверджується наявністю піурії у 75% обстежених жінок. Стресове нетримання сечі діагностоване більш ніж у третини жінок з пролапсом геніталій, при цьому у 30% випадків явище стресової інконтиненції носить прихований характер, зумовлений клапанним механізмом у зв'язку з опущенням сечового міхура.
Частота і важкість симптомів і анатомо-функціональних порушень прогресивно зростає відповідно до віку хворих, що, мабуть, пов'язано зі зростанням дефіциту естрогенів. У репродуктивному віці значення гормонального чинника в патогенезі розвитку захворювання підтверджується наявністю підвищеного вмісту в крові тестостерону у 62,2% хворих, кортизолу - у 59,8%, однофазного менструального циклу на фоні гіпер-або гіпоестрогенії - у 56,1%. Дані порушення підвищують ризик розвитку дезадаптації репродуктивної системи після застосування радикальних методів хірургічного лікування генітального пролапсу і сприяють подальшому прогресуванню дистрофічних процесів опорних структур тазових органів.
У хворих на генітальний пролапс, у порівнянні зі здоровими жінками, встановлені порушення стану імунної системи, які виявляються в достовірному підвищенні вмісту імуноглобулинів G, зниженні відсотку й абсолютної кількості Т-лімфоцитів і їх імунорегуляторних субпопуляцій. Дані порушення служать обгрунтуванням для включення імунотерапії до передопераційної підготовки хворих.
Передопераційна підготовка, спрямована на санацію сечостатевої системи, зменшення венозного застою і трофічних порушень у органах, що випадають, відновлення тонусу м'язів промежини і сечового міхура, стабілізацію імунних реакцій, сприяє зниженню абсолютного ризику розвитку післяопераційних ускладнень гнійно-запального характеру в 4 рази, післяопераційної затримки самостійного сечовипускання - в 5,75 разів, тривалості післяопераційного перебування - в 1,5 рази.
Використання органозберігаючих технологій в хірургічному лікуванні генітального пролапсу у жінок репродуктивного і перименопаузального періодів життя сприяє зниженню абсолютного ризику розвитку пізніх рецидивів в 1,5 рази за рахунок попередження дистрофічних процесів опорних тазових структур у зв'язку з дефіцитом естрогенів, що викликається внаслідок порушення кровообігу в збережених яєчниках після застосування радикальних хірургічних втручань. При цьому відносний ризик розвитку синдрому постгістеректомії знижується в 2,75 рази, а ризик виникнення сексуальних дисфункцій - в 2,03 рази.
Запропонований метод прогнозування розвитку післяпологової тазової недостатності, заснований на бальній оцінці чинників ризику, має прогностичну цінність негативного результату - 96,1%, прогностичну цінність позитивного результату - 60,2%, специфічність - 50,0%, чутливість - 97,6%. Визначення критеріїв поняття «високий ризик» дозволяє підвищити прогностичну цінність позитивного результату методу до 98,5%, а специфічність - до 99,0%. Запропонований метод прогнозування виникнення пізніх рецидивів генітального пролапсу є досить інформативним і має специфічність 66,9%, чутливість - 93,2%, прогностичну цінність негативного результату - 96,7%.
У профілактиці акушерського травматизму і післяпологовій реабілітації функції тазового дна має потребу 62% жінок, віднесених до групи ризику, і 95% - до групи високого ризику. Застосування епізіотомії дозволяє знизити ризик розвитку тазової дисфункції в 1,3 рази, а проведення розробленої програми післяпологового відновного лікування - в 2,5 рази.
Застосування методів хірургічної корекції захворювання, заснованих на жорсткій фіксації внутрішніх статевих органів (крижово-остиста зв'язка, крижовий мис) і фасціальній реконструкції з використанням синтетичних матеріалів, у жінок з високим ризиком виникнення пізніх рецидивів дозволяє знизити відносний ризик їх розвитку в 3,4 рази.
Публікації автора:
Мирович Е.Д. Опыт хирургического лечения пролапса гениталий с сохранением репродуктивной функции // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2001. - Том 6. - № 2. – С. 143.
Хирургическое лечение больных с выпадением матки и влагалища / А.В.Чурилов, Е.Д.Мирович, С.В.Кушнир и др. - Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2001. - Том 2. – № 1. – С.67-69.
Мірович Є.Д. Порушення балансу статевих гормонів у жінок фертильного віку з генітальним пролапсом // Вісник наукових досліджень. – 2002. - № 2. – С. 218-219.
Мірович Є.Д. Корекція урогенітальних порушень в постменопаузі у жінок, що страждають на пролапс геніталій // Вісник наукових досліджень. – 2002. - № 3. – С. 20-21.
Мирович Е.Д. Опущения и выпадения внутренних половых органов и соединительнотканная недостаточность // Вісник проблем біології і медицини. – 2002. - № 7-8. – С. 16-21.
Мирович Е.Д. Течение беременности и родов у женщин с проявлениями системной недостаточности соединительной ткани // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2002. - Том 7. - № 1. – С. 106-111.
Мирович Е.Д. Особенности иммунного статуса женщин, страдающих пролапсом гениталий // INTERNATIONAL JOURNAL ON IMMUNOREHABILITATION. – 2002. - Vol. 4. – Nam.1. - p.158.
Мірович Є.Д. Функціональний стан нервово-м’язового апарата тазового дна після пологів у жінок з проявами системної дисплазії сполучної тканини // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. - № 4. – С. 82-84.
Функціональний стан нервово-м’язеого апарата тазового дна як критерій діагностики стресового нетримання сечі / Ю.П. Серняк, Є.Д.Мірович, О.А.Нікітина та інш. - Урологія. – 2002. - № 4. – С. 36-39.
Профілактика стресового нетримання сечі у жінок в пізньому післяпологовому періоді / Ю.П.Серняк, Є.Д.Мірович, О.А.Нікітіна та інш. - Медіко-соціальні проблеми сім’ї. – 2002. - Т. 7. - №3,4. – С. 48-51.
Мирович Е.Д. Современные подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений в хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов // Гематологія і переливання крові. – Київ-2002. – Випуск 31 (Матеріали міжнародного симпозіуму «Гемостаз – проблеми та перспективи»). – С.228-231.
Мірович Є.Д. Деякі аспекти патогенезу опущення і випадання внутрішніх статевих органів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. - № 1. – С. 112-116.
Мірович Є.Д. Досвід хірургічного лікування опущення і випадання внутрішних статевих органів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. - № 3. – С. 124-127.
Мирович Е.Д. Критерии контроля функционального состояния нервно-мышечного аппарата тазового дна // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2003. - Том 12. - № 2. – С. 21.
Мірович Є.Д. Профілактика пошкоджень нервово-м’язового апарату тазового дна в пологах у жінок групи ризику розвитку тазової десценції // Вісник наукових досліджень. – 2004. - №2. – С.75-77.
Обоснование иммунотерапии в комплексе предоперационной подготовки больных с генитальным пролапсом / Е.Д.Мирович, А.С.Прилуцкий, В.П.Квашенко и др. - Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. - №4. – С.103-107.
Мирович Е.Д., Процепко А.А. Коррекция дефектов переднего сегмента влагалища с использованием проленовой сетки при пролапсе тазовых органов у женщин // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №1. – С.259-261.
Мирович Е.Д., Петренко С.А. Хирургическая коррекция постгистерэктомического пролапса тазовых органов // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. - Том 6. - № 3. – С.451-455.
Запорожан В.Н., Мирович Е.Д. Факторы риска развития пролапса тазовых органов у женщин в различные периоды жизни // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. - №4. – С.139-133.
Мирович Е.Д. Послеродовая реабилитация женщин группы риска развития тазовой десценции // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. - №2. – С.54-58.
Мирович Е.Д., Коктышев И.В., Петренко С.А. Критерии формирования групп риска развития послеродовой недостаточности тазового дна // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. - №1. – С.102-106.
Мирович Е.Д. Результаты хирургического лечения пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – 2007, Том 143, часть III. – С. 174-176.
Мирович Е.Д. Применение органосохраняющих технологий коррекции апикального отдела влагалища при генитальном пролапсе // Репродуктивное здоровье женщины. – 2007. - №3 (32). – С.156-159.
Мирович Е.Д. Анатомо-функциональное состояние мочевыделительной системы женщин с выпадениями внутренних половых органов // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: “Фенікс”, 2001. – С.438-440.
Мирович Е.Д., Серняк Ю.П. Профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы у женщин с пролапсом гениталий // Актуальные проблемы урогинекологии (Материалы трудов 1Х Областной конференции урологов и гинекологов с международным участием). – Харьков. – 2001. – С. 50-51.
Мірович Є.Д. Особливості гормонального статусу жінок фертильного віку з опущенням або випадінням внутрішних статевих органів // Актуальні проблеми акушерства і гінекологіі, клінічної імунології та медичної генетики (Збірник наукових праць). – 2002. – Випуск 7. - Киів-Луганск. – С. 257-260.
Мирович Е.Д. К вопросу о хирургическом лечении генитального пролапса у женщин репродуктивного возраста // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: «Інтермед», 2004. – С.251-255.
Мирович Е.Д., Ничке С.Г. Фототерапия в комплексе реабилитационных мероприятий у родильниц группы риска развития тазовой десценции // Применение лазеров в медицине и биологии (Материалы ХХII Международной научно-практической конференции). – г. Ялта, 12-16 октября 2004 года. – С. 47-48.
Мирович Е.Д. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения генитального пролапса у женщин репродуктивного возраста // Book of Abstracts «The Events Of The Year in Gynecology and Obstetrics». – 1-st Euro-Asian Congress (Russia, Saint Petersburg). – 20-22 May 2004. – Vol.2. – P. 66.
Мирович Е.Д., Коктышев И.В. Обоснование необходимости реабилитации родильниц группы риска послеродовых нарушений функции тазового дна // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: «Інтермед», 2005. – С.295-297.
Мирович Е.Д. Прогностические критерии риска развития рецидивов после хирургического лечения генитального пролапса // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: «Інтермед», 2007. – С.453-456.
Деклараційний патент на винахід №38729А України, МПК7: А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування випадання внутрішніх статевих органів / Мірович Є.Д. Заявка № 2000095226 від 11.09.2000. Опубл.: Промислова власність. – 15.05.2001. - №4. – 3 с.
Деклараційний патент на винахід №45940А України, МПК7: А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування цистоцеле / Мірович Є.Д. Заявка № 2002010563 від 22.01.2002. Опубл.: Промислова власність. – 15.04.2002. - №4. – 2 с.
Деклараційний патент на корисну модель №6922 України, МПК7: А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування цистоцеле / Мірович Є.Д. Заявка № 200500859 від 31.01.2005. Опубл.: Промислова власність. – 16.05.2005. - №5. – 3 с.
