Кутовий Максим Олександрович. Оцінка ефективності раннього ентерального харчування в комплексному лікуванні важкої форми гострого панкреатиту : Дис... канд. наук: 14.01.03 - 2008.
Анотація до роботи:
Кутовий М.О. Оцінка ефективності раннього ентерального харчування в комплексному лікуванні важкої форми гострого панкреатиту. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.
Дисертація присвячена обґрунтуванню використання раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту та оцінці його впливу на перебіг захворювання, удосконаленню алгоритму надання діагностичної та комплексної лікувальної допомоги. Тяжкість гострого панкреатиту оцінювали за шкалою Ranson та ПІТ. Досліджували динаміку загального стану за шкалами APACHE II та SOFA, всмоктування в кишечнику оцінювали за екскрецією Д-ксилози, портальний кровообіг досліджували на комп’ютерному реографі. Проведені морфологічні та імуногістохімічні дослідження слизової оболонки дванадцятипалої кишки підтвердили можливість травлення в ранній період захворювання. Запропоновані лікувально-діагностичний алгоритм, протокол проведення зондового харчування, спосіб лапароцентезу та пристрій для його виконання. При проведенні раннього ентерального харчування доведено покращення всмоктувальної та моторної функцій кишечника, нормалізацію портального кровообігу, скоріше відновлення білкового складу сироватки крові, позитивну динаміку інтоксикації та загального стану хворих. Застосування розробленого алгоритму лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту призвело до зменшення кількості гнійно-септичних ускладнень з 29,03% до 20% та зниження летальності з 19,35% до 13,33%.
В дисертаційній роботі запропоновано теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального та практично значущого завдання, яке полягає в покращенні результатів лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту, шляхом застосування в комплексі лікувальних заходів раннього ентерального харчування при різних варіантах оперативних втручань. Проведено спеціальні дослідження морфологічного стану слизової оболонки початкового відділу тонкого кишечника, вплив раннього ентерального харчування на всмоктувальну та моторну функції шлунково-кишкового тракту і портальний кровообіг. Проаналізовано вплив різних оперативних втручань на перебіг гострого панкреатиту. На підставі проведеного дослідження розроблено оптимальний алгоритм діагностики та лікування хворих з клінічними проявами тяжкої форми гострого панкреатиту.
Діагностика тяжкої форми гострого панкреатиту повинна бути заснована на комплексі методів, провідним та найбільш достовірним із яких є розрахунок прогностичного індексу тяжкості при обов’язковому підтвердженням наявності гострого панкреатиту за допомогою лабораторних рентгенологічних та сонографічних методів.
У хворих на тяжку форму гострого панкреатиту спостерігається порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту у 83,16% випадків та триває в середньому 2,86±0,44 діб від початку лікування. У той же час, відмічається зниження всмоктувальної здатності шлунково-кишкового тракту у 88,52% випадків. Проведення раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту прискорює відновлення моторної функції в 1,36 разів та сприяє відновленню всмоктування до нормального рівня на 5 добу лікування у 25% хворих.
За даними реогепатографії у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту були виявлені порушення портального кровообігу, які корелювали із тяжкістю стану хворого та були однотипні у 43 (86%) пацієнтів. При використанні раннього ентерального харчування на 5 добу лікування реографічний індекс та амплітудно-частотний показник були достовірно (p<0,05) нижчими, а діастолічний індекс достовірно (p<0,05) вищим, ніж у хворих контрольної підгрупи (0,583±0,013 проти 0,441±0,017; 0,624±0,037 проти 0,465±0,048 та 72,53±1,16 проти 83,67±1,28 відповідно). Це свідчило про більш швидке відновлення артеріального кровопостачання та зменшення венозного стазу в портальній системі при використанні раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту.
При тяжкій формі гострого панкреатиту на 3 добу захворювання були зафіксовані зміни морфологічної структури слизової оболонки дванадцятипалої кишки, які проявилися підвищеною мукоїдізацією та дисплазією. Проте високий індекс Кі-67 (45% - 65%) свідчив про оптимальний проліферативний потенціал епітеліальних клітин, що може забезпечити швидке відновлення функціональної активності слизової оболонки дванадцятипалої кишки.
Проведення традиційних лапаротомних операцій у порівнянні з лапароскопічними втручаннями у фазу гемодинамічних порушень і панкреатичного шоку або фазу функціональної недостатності паренхіматозних органів у більшій мірі погіршує стан хворих і прогноз захворювання. В той же час використання мініінвазивних технологій дозволяє покращити загальний стан хворих та знизити кількість післяопераційних ускладнень.
Раннє ентеральне харчування має позитивний вплив на перебіг тяжкої форми гострого панкреатиту, сприяє зменшенню кількості гнійно-септичних ускладнень та може бути проведено, починаючи з 2-3 доби лікування хворих після обов`язкової попередньої адаптації кишечника, як при консервативному, так і при хірургічному лікуванні.
Використання розробленого лікувально-діагностичного алгоритму на основі уніфікованої клініко-статистичної класифікації призвело до зниження кількості гнійно-септичних ускладнень у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту з 29,03% до 20% та дозволило знизити летальність з 19,35% до 13,33%.
Публікації автора:
Кутовий М.О. Оцінка ефективності раннього зондового харчування в лікуванні тяжких форм гострого панкреатиту / Кутовий М.О. // Медичні перспективи. – 2007. – №2. – C.63–67.
Березницький Я.С. Стандартизація та уніфікація підходів до діагностики та лікування гострого панкреатиту / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кутовий М.О. // Шпитальна хірургія. – 2004. – №4. – С.200–204. (Дисертантом проведений огляд літератури, брав участь в організації дослідження та написанні роботи).
Класифікаційні ознаки гострого панкреатиту як основа клінічного діагнозу і цілеспрямованої адекватної медичної допомоги / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кабак Г.Г., Кутовий М.О. // Эксперим. и клинич. медицина. – 2004. – №3. – С.16–19. (Здобувач брав участь в організації дослідження, наборі та аналізі клінічного матеріалу, особисто проведена статистична обробка).
Березницький Я.С. Алгоритм організації діагностичних та лікувальних дій при гострому панкреатиті / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кутовий М.О. // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №1. – С.195–198. (Дисертантом особисто проведено лікування хворих, узагальнення результатів дослідження, оформлена стаття).
Березницький Я.С. Лікувальна тактика при важкій формі гострого панкреатиту та її результати / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кутовий М.О. // Хірургія України. – 2005. – №3. – С.17–19. (Здобувачем здійснено набір клінічного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, проведена підготовка матеріалів для публікації).
Березницький Я.С. Ентеральне харчування хворих з гострим панкреатитом у післяопераційному періоді з використанням суміші PEPTAMEN / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кутовий М.О. // Клінічна хірургія. – 2004. – №11–12. – С.8–9. (Дисертант особисто впроваджував зондове харчування, провів аналіз результатів його використання, оформив доповідь).
Кутовий М.О. Оцінка можливості використання нутрітивної підтримки в лікуванні асептичного панкреонекрозу / Кутовий М.О. // Тези доповідей V міжнародної конференції студентів і молодих вчених „Молодь медицини майбутнього”. –Дніпропетровськ, 2004. – С.82–83.
Березницький Я.С. Ентеральне харчування в комплексній програмі лікування деструктивного панкреатиту /Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кутовий М.О. //Матеріали ХХІ з`їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т.2. – С.425–426. (Дисертантом здійснено набір та аналіз клінічного матеріалу, брав участь у написанні статті).
Березницкий Я.С. Лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита /Березницкий Я.С., Кутовой М.А. //11-й Mосковский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. – М., 2007. – С.59–60. (Дисертант особисто приймав участь у більшості хірургічних втручань, провів аналіз результатів лікування, підготував тези).
Кутовий М.О. Морфологічний стан слизової оболонки тонкої кишки у хворих на важку форму гострого панкреатиту / Кутовий М.О. //Матеріали VI наук.-практ. конф. з міжнародною участю студентів та молодих вчених „Науковий потенціал молоді – прогрес медицини майбутнього”. – Ужгород, 2008. – С.123.
Патент на корисну модель № 31162 Україна, МПК А 61 В 17/00. Пристосування М.О.Кутового для введення троакара / Кутовий М.О. - № 200714124; заявл. 17.12. 2007; опубл. 25.03.2008, Бюл. № 6.
