Анотація до роботи:

Слободяник В.П. Оптимізація лікування хворих з холедохолітіазом шляхом застосування методів дистанційної та контактної літотрипсії в поєднанні з ендоскопічною папілосфінктеротомією. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.

Проаналізовані результати обстеження і лікування 1420 хворих на холедохолітіаз (ХЛ), розділених на 2 групи: 1–ша – 708 хворих (2002–2004 рр.) і 2–га – 712 хворих (2005–2007 рр.).

На основі співвідношення діаметра конкремента (ДК) та діаметра панкреатичної частини (ДПЧ) загальної жовчної протоки (ЗЖП) були виділені три ступені складності виконання ендоскопічної санації жовчних протоків при ХЛ: перший ступінь (61,9% пацієнтів) – ДК менше ДПЧ ЗЖП; другий ступінь (19,8%) – ДК дорівнює (±1 мм) ДПЧ ЗЖП; третя ступінь (18,3%) – ДК перевищує ДПЧ ЗЖП, або конкремент знаходиться проксимальніше стриктури ЗЖП, перевищуючи її діаметр.

Був розроблений поетапний діагностичний алгоритм, в результаті застосування якого визначали ступінь складності ендоскопічної санації жовчних протоків та здійснювали диференційований вибір лікувальної тактики з пріоритетом ендоскопічних транспапілярних втручань і впровадженням методів ЛТ.

Застосування розробленої лікувальної тактики з диференційованим вибором методу санації жовчних протоків в залежності від визначеного ступеня складності ендоскопічної санації привело до зниження кількості невдач ендоскопічної санації з 7,91 у 1–й групі до 4,92% у 2–й групі (у 1,6 рази) (Р < 0,05), кількості ускладнень з 7,63 до 3,51% (у 2,2 рази) (Р < 0,05) і летальності з 0,85 до 0,56% (у 1,5 рази) (Р > 0,05).

У дисертації розроблено і науково обґрунтовано нове вирішення актуальної наукової задачі лікування хворих з холедохолітіазом, шляхом використання методів ендоскопічних транспапілярних втручань і літотрипсії, що поліпшило безпосередні і віддалені результати лікування.

1. Диференціальна і топічна діагностика холедохолітіазу складається з послідовного застосування методів трансабдомінальної і ендоскопічної ультрасонографії, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії і чрездренажної холангіографії (при наявності зовнішнього дренажу холедоха). Застосування цих методів дозволило в 98,8% встановити діагноз холедохолітіазу, визначити кількість конкрементів, їх розмір, діаметр жовчних протоків та їх співвідношення.

2. Тактика лікування хворих з холедохолітіазом обирається з урахуванням виділення трьох ступенів складності ендоскопічної санації жовчовивідних шляхів: 1–ий ступінь – діаметр конкременту(ів) менше діаметра панкреатичної частини загальної жовчної протоки; 2–ий ступінь – діаметр конкременту(ів) дорівнює (±1 мм) діаметру панкреатичної частини холедоха; 3–ій ступінь – діаметр конкременту(ів) перевищує діаметр панкреатичної частини холедоха.

3. У пацієнтів молодого віку (до 44 років) з першим ступенем складності ендоскопічної санації жовчних протоків при холедохолітіазі показана балонна дилатація сфінктера Одді з наступною ендоскопічною санацією жовчних протоків або лапароскопічна холедохолітоекстракція. Іншим пацієнтам першого ступеня складності ендоскопічної санації жовчних протоків показана ендоскопічна папілосфінктеротомія з механічною екстракцією конкрементів до досягнення повної санації жовчних протоків. Це дозволяє зменшити кількість невдач ендоскопічної санації в 2 рази з 1,35 до 0,69% (Р > 0,05), а кількість ускладнень у 2,1 рази з 3,83 до 1,84% (Р < 0,05).

4. Методом вибору санації жовчних протоків у пацієнтів з другим ступенем складності ендоскопічної санації є ендоскопічна папілосфінктеротомія з наступною інструментальною ревізією жовчних протоків і механічною літотрипсією, що привели до зменшення кількості невдач ендоскопічної санації в цій підгрупі з 3,80 до 3,25% (Р > 0,05), а ускладнень з 13,92 до 6,50% (Р < 0,05).

5. У пацієнтів із третім ступенем складності ендоскопічної санації початковим методом санації жовчних протоків є механічна літотрипсія з наступною інструментальною ревізією жовчних протоків; при її безуспішності і відсутності протипоказань хворим показана екстракорпоральна ударно–хвильова літотрипсія. При виявленні патології, яку неможливо або важко коригувати ендоскопічно показане оперативне лікування лапароскопічним або відкритим методом. При гнійному холангіті первинно показане виконання ендобіліарного і/чи назобіліарного дренування, а літотрипсію варто виконувати після купірування запальних явищ. Застосування такого підходу привело до зниження кількості невдач ендоскопічної санації з 41,51 до 18,06% (Р < 0,05), кількості ускладнень з 14,15 до 5,81% (Р < 0,05) і летальності з 2,83 до 1,29% (Р > 0,05).

6. Розроблена техніка механічної контактної літотрипсії при лапароскопічній холецистектомії дозволяє зменшити травматичність оперативного втручання за рахунок відмови від холедохотомії і видалення фрагментованих конкрементів через міхурову протоку у 13,8% хворих.

7. Застосування розробленої диференційованої лікувальної тактики в залежності від ступеню складності ендоскопічної санації жовчних протоків у пацієнтів з холедохолітіазом дозволило зменшити кількість невдач ендоскопічної санації з 7,91 до 4,92% (у 1,6 рази) (Р < 0,05), кількість ускладнень з 7,63 до 3,51% (у 2,2 рази) (Р < 0,05) і летальність з 0,85 до 0,56% (у 1,5 рази) (Р > 0,05).

Публікації автора:

1. Ничитайло М. Е., Чернев В. Н., Насташенко И. Л., Слободяник В. П. Литотрипсия в лечении холедохолитиаза // Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков / [М. Е. Ничитайло, В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук и др.]. – К.: Здоров’я, 2005. – С. 202 – 248. (Дисертантом особисто виконано аналіз літератури, збір матеріалу, узагальнення результатів та написання основної частини розділу).

2. Ничитайло М. Е. Выбор тактики эндоскопической санации желчных протоков при холедохолитиазе / М. Е. Ничитайло, В. П. Слободяник // Клін. хірургія. – 2008. – № 10. – С. 19 – 23. (Дисертант запропонував план статті, провів аналіз та статистичну обробку даних, підготовлено статтю до друку).

3. Сучасні тенденції розвитку мініінвазивних ендоскопічних методик у лікуванні доброякісної біліарної патології / В. Я. Білий, В. М. Чернєв, І. Л. Насташенко, В. П. Слободяник, В. А. Зосим // Практична медицина. – 2003. – Т. ІХ, № 1. – С. 30 – 32. (Дисертантом виконано відбір та аналіз літературних даних, оформлення даних, підготовлено статтю до друку).

4. Результати хірургічного лікування хворих з гострим та хронічним калькульозним холециститом, ускладненим холедохолітіазом, із застосуванням ендовідеохірургічних технологій / В. А. Чернєв, В. А. Зосим, В. П. Слободяник, К. Д. Ткач // Хірургія України. – 2007. – № 1 (21). – С. 36 – 41. (Дисертантом проведено збір матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

5. Литотрипсия – метод повышения эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении больных с холедохолитиазом / М. Е. Ничитайло, В. Н. Чернев, И. Л. Насташенко, В. П. Слободяник, П. М. Игнатенко // Укр. журнал ендоскопічної та малоінвазивної хірургії. – Тезисы 1 съезда эндоскопистов Украины. – 2000 – V.4, № 2. – С. 52. (Дисертантом виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних, написання та підготовка тез до друку).

6. Механическая литотрипсия в лечении больных с холедохолитиазом / В. Я. Белый, В. Н. Чернев, И. Л. Насташенко, В. П. Слободяник // Сб. науч. тр. ГВКГ МО Украины. – 2000. – С. 115 – 120. (Дисертантом запропоновано план статті, виконано збір матеріалу, аналіз та оформлення даних, написання статті).

7. Эндоскопическое лечение осложненной желчекаменной болезни у пациентов, перенесших раннее резекцию желудка по Бильрот–II / В. Я. Белый, Н. Л. Рубцов, Х. Ю. Юлдашев, В. Н. Чернев, И. Л. Насташенко, В. П. Слободяник, Н. Н. Андриенко // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2000. – Т. 4, № 4. – С. 47 – 51. (Дисертантом проведено збір матеріалу, аналіз даних, підготовлено статтю до друку).

8. Вибір методу літотрипсії при лікуванні хворих з холедохолітіазом / М. Ю. Ничитайло, В. Н. Чернєв, В. П. Слободяник, І. Л. Насташенко // Шпитал. хірургія. – 2001. – № 1. – С. 74 – 76. (Дисертантом запропоновано план статті, проведено аналіз та статистичну обробку даних, узагальнення результатів, написання статті).

9. Пат. на винахід № 37453 Україна, МКИ А61В17/00. Спосіб виконання лапароскопічної холецистектомії / В. М. Чернєв, І. Л. Насташенко, А. В. Тучков, В. П. Слободяник (Україна). – № 98126920; Заявл. 28.12.98; Опубл. 15.05.01. – Бюл. № 5. (Дисертантом виконано підбір та аналіз літературних даних, підготовлено заявку до друку).

10. Пат. на винахід № 38481 Україна, МКИ А61В17/22. Пристрій для роздріблення конкрементів / В. М. Чернев, І. Л. Насташенко, В. П. Слободяник, О. В. Довбенко (Україна). – № 2000074102; Заявл. 11.07.00; Опубл. 15.05.01. – Бюл. № 5. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів, написання патенту).

11. Пат. на винахід № 41819 Україна, МКИ А61В17/00. Спосіб дренування жовчних шляхів / В. М. Чернєв, І. Л. Насташенко, В. П. Слободяник (Україна). – № 2001032110; Заявл. 30.03.01; Опубл. 17.09.01. – Бюл. № 9. (Дисертантом запропоновано план та спосіб виконання, проведено аналіз отриманих даних, написання патенту).

12. Первый опыт применения эндосонографии в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В. Н. Чернев, И. Л. Насташенко, В. П. Слободяник, Н. Н. Андриенко // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – Vol. 5, № 3. – С. 44. (Дисертантом виконано відбір даних, аналіз, оформлення, підготовлено тези до руку).

13. Эндоскопическая трансдуоденальная холедохоскопия / В. Н. Чернев, И. Л. Насташенко, В. П. Слободяник, Н. Н. Андриенко // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – Vol. 5, № 3. – С. 44. (Дисертантом проведено аналіз та оформлення даних, підготовлено тези до друку).

14. Оптимизация работы хирургической бригады при выполнении лапароскопической холецистэктомии / В. Н. Чернев, И. Л. Насташенко, В. П. Слободяник, Н. Н. Андриенко // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – Vol. 5, № 3. – С. 24. (Дисертантом проведено аналіз та оформлення даних, підготовлено тези до друку).

15. Насташенко І. Л. Критерії застосування методів літотрипсії конкрементів холедоха і профілактика ускладнень / І. Л. Насташенко, В. П. Слободяник // Матеріали 20 з’їду хірургів України. – Тернопіль, 2002. – Т. 2. – С. 12 – 13. (Дисертантом виконано відбір хворих, проведено аналіз та узагальнення результатів, написання тез).

16. Роль эндосонографии в диагностике резидуального холедохолитиаза / В. М. Чернєв, В. А. Зосим, В. П. Слободяник, К. Д. Ткач, І. Л. Насташенко // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2003. – Vol. 7, № 3. – С. 32. (Дисертантом проведено аналіз літератури, клінічні спостереження, підготовлено статтю до друку).

17. Діагностика та мініінвазивні хірургічні втручання у хворих на гострий і хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом / В. Г. Мішалов, А. О. Бурка, В. М. Чернєв, В. А. Зосим, Л. Ю. Маркулан, В. П. Слободяник, К. Д. Ткач // Хірургія України. – 2008. – № 4 (Додаток № 1). – С. 179 – 181. (Дисертантом проведено відбір хворих, інструментальні дослідження, аналіз отриманих даних, підготовлено статтю до друку).