Нами проведено теоретичне обгрунтування i запропоновано нове вирiшення наукового завдання по пiдвищенню ефективностi дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей на основі аналiзу варiабельностi ритму серця під час проведення добового монiторування електрокардiограми. 1. У дітей, хворих на ВД, відмічаються значні зміни вегетативного гомеостазу, які залежать від рівня функціонування ВНС і визначають особливості різних клініко-патогенетичних форм ВД. Зміни вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на ВД, характеризуються переважанням амфотонії (50%) у вихiдному вегетативному тонусi, провiдним нервовим каналом регуляцiї (46,4%) на фонi напруження адаптацiйно-пристосувальних механiзмiв (50,1%), гiперсимпатикотонiчною вегетативною реактивнiстю (49,3%) i гіпердіастолічним типом вегетативного забезпечення дiяльностi (49%). У дiтей, хворих на ВД, з порушенням серцевого ритму зміни вегетативного гомеостазу характеризуються переважанням ваготонiї (53,6%) i амфотонії (39,3%) у вихiдному вегетативному тонусi, гiперсимпатикотонiчним типом вегетативної реактивностi (41,9%) на фонi недостатньої вегетативної забезпеченостi (70,2%) у разі переходу на новий рiвень функцiонування ВНС, що свідчить про наявність порушень вегетативної регуляцiї при аритмiях у хворих на ВД. 2. За аналізом ВРС статистичним методом та результатами ХМ ЕКГ у дітей з ВД встановлено порушення вегетативного балансу, якi характеризуються напруженням обох відділів ВНС з переважанням активностi симпатичного вiддiлу ВНС протягом добового циклу, що пiдтверджується достовiрним (p<0,05) зниженням показникiв SDNN-i, rMSSD, pNN50. Крiм того, встановлено достовiрне (p<0,05) зниження показникiв SDАNN-i у хлопчикiв протягом доби, що об’єктивно свiдчить про високу активність центральних осциляторів. Виявленi змiни свiдчать про зниження парасимпатичної активностi на фонi підвищення активності центральних осциляторів та посилення симпатоадреналової стимуляцiї в активний перiод доби, а також значних порушень закономiрних циркадних коливань вегетативної активностi у дітей, хворих на ВД. За даними спектрального аналiзу ВРС, незалежно від віку і статі встановлено достовiрне (p<0,05) посилення потужності дуже низькочастотної (VLF) складової. Встановлено достовiрне (p<0,05) переважання потужностей низькочастотних компонентiв (VLF i LF) над високочастотним (HF) у хлопчикiв та достовiрне (p<0,05) пiдвищення високочастотної (HF) складової у дiвчаток. Цi змiни свідчать про підвищення активності симпатоадреналової системи і централізацію регуляторних механізмів у хлопчиків та підвищену парасимпатикотонічну активность у дівчаток на фонi недостатностi симпато-адреналової стимуляції. 3. Статистичний і спектральний аналіз ВРС дозволив встановити достовiрнi дiагностичнi вiдмiнностi й прогностичнi особливостi змiн вегетативного гомеостазу при рiзних клiнiко-патогенетичних формах ВД у дiтей. Так, у хлопчиків з ВСД за гiпотензивним типом на фонi достовірно (p<0,05) пiдвищеної активностi симпатичної ланки ВНС (SDNN-i) і напруження барорефлекторних механізмів (LF) визначається достовірне (p<0,05) зниження парасимпатичної активностi (rMSSD) та достовiрне (p<0,05) її пiдвищення у дiвчаток. Крiм того, зниження показника LF/HF у дiвчаток вказує на змiщення вегетативного балансу в сторону парасимпатикотонiчної активацiї ВНС, а пiдвищення цього показника у хлопчикiв - про переважання церебральних ерготропних впливiв. Це пiдтверджується значним зниженням загальної ВРС (56,5%) і свiдчить про пiдвищену чутливiсть серцевого ритму до адренергiчних впливiв i прихованi гiпертензивнi реакцiї. У дiтей з ВСД за гiпертензивним типом незалежно вiд статi визначається активацiя надсегментарних систем регуляцiї (SDANN-i) i висока активнiсть симпатичної стимуляцiї (SDNN-i) iз зниженням активностi парасиматичної регуляції ВНС. У дiтей з ПВН незалежно вiд статi спостерігається iзольоване достовiрне (p<0,05) зниження показника SDANN-i (на 47%), що свiдчить про пiдвищення активностi надсегментарних структур на фонi зниження показникiв rMSSD (на 49%) і pNN50% (на 63%), SDNN-і (на 42%), якi відображають парасимпатикотонiчну i симпатикотонiчну активність, причому з достовiрною (p<0,05) рiзницею у хлопчикiв. Пiдвищення показника LF/HF вказує на активацію симпатоадреналої регуляції. Зниження високо- (HF) i низькочастотного (LF) компонентiв у загальному спектрi вказує на ослаблення автономної регуляції у дiтей з ПВН. Крiм того, аналіз ВРС встановив, що у хворих на ВСД змiни вегетативного балансу можуть призвести до формування ПВН та обтяження перебігу захворювання артеріальною гіпертензією. 4. На основi даних порiвняльного аналiзу результатів добової ВРС i кардiоiнтервалографiї в конкретних клiнiчних випадках визначено відмінність мiж одержаними результатами. Встановлено переваги i недолiки обох методик. Основні недолiки кардiоiнтервалографiї полягають у тому, що дослідження проводять у стані відносного спокою, а використання математично-статистичних методу аналiзу не розкриває в повному обсязi участі центрального i автономного контуру в регуляцiї СР. Основною перевагою методу добової ВРС є використання комплексного алгоритму при аналiзi серцевого ритму, що дозволяє одночасно визначати статистично-математичнi показники i спектральну щiльнiсть рiзних частот та дослiджувати вегетативний гомеостаз за добу в умовах звичайної активності пацієнта з урахуванням хронобiоритмологiчних особливостей циркадної динамiки показникiв ВРС. Це дає можливiсть отримати більш точне уявлення про функціональний стан ВНС i конкретизувати змiни вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на ВД. 5. Добове монiторування ЕКГ дозволило встановити особливостi циркадної структури серцевої дiяльностi у дiтей, хворих на ВД. За даними циркадного iндексу, в більшості дітей (57,6%) виявляється нормальний циркадний профіль ЧСС, що свідчить про високі адаптаційні можливості дитячого організму. У 42,4% дітей встановлено патологiчний циркадний профіль ЧСС, при цьому ригiдний профіль реєструється у 23,4% дітей, посилений – у 19%. Крім того, збiльшення показника rMSSD (понад 100 мс) у дітей з посиленим циркадним профілем вказує на недостатнiсть симпатичної регуляцiї, що дає пiдставу прогнозувати розвиток рiзних клiнiко-патогенетичних форм ВД у дiтей. В циркаднiй структурi аритмії у 45,5% дітей з ВД переважають змішані циркаднi типи, що свідчить про напруження обох ланок ВНС протягом доби. При цьому нічні типи аритмії переважають у дітей з посиленим, а деннi i змiшанi - з ригідним і нормальним циркадним профілем ЧСС, що свідчить про значення вегетативної регуляції в патогенезі аритмій. 6. Доведено тiсний взаємозв’язок мiж циркадним профiлем ЧСС i аритмiєю. Зокрема, встановлено, що величини коефіцієнтів кореляції між параметрами серцевого ритму і вегетативного гомеостазу стабільні і знаходяться у межах 0,5-0,7: при ригідному профілі походження вентрикулярної екстрасистолії пов’язане з напруженням симпатичної ланки ВНС, а суправентрикулярної – з напруженням парасимпатичної ланки; при посиленому профілі тахіаритмія високо корелює з вентрикулярною екстрасистолією (r=0,68) і максимальною ЧСС (r=0,50), що підтверджує високу чутливість ритму серця до симпатичних впливів ВНС у разі високої вихiдної ваготонiї. Про загальне зменшення вегетативних впливiв на ритм серця може свідчити кореляція брадикардії у дітей 12-15 років з показником дуже низькочастотних складових VLF (r=0,50). 7. На основi методу ХМ ЕКГ із статистичним i спектральним аналiзом ВРС розроблено алгоритм застосування оцінки варіабельності ритму серця для дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей. Дiагностичний алгоритм включає два етапи, а саме: на першому проводиться реєстрація добової ЕКГ за методом Холтера та дешифрування одержаних результатiв з визначенням циркадного iндексу i циркадного профілю ЧСС; на другому етапі - аналіз показників добової ВРС та їх циркадних коливань залежно вiд перiоду добової активностi. На основi одержаних даних кількісно оцінюється функцiональний стан регуляторних рiвнiв регуляції вегетативної нервової системи. При цьому дiагностичний алгоритм дозволяє видiлити три групи дiтей з ВД рiзного ступеня ризику щодо розвитку серцево-судинних порушень та iндивiдуалiзувати пiдходи до лiкування. 8. За оцiнкою змiн серцевого ритму під час проведення стандартної i добової ЕКГ у дiтей, хворих на ВД, встановлено достовiрне (p<0,05) збiльшення аритмiї з порушенням проведення iмпульсу та комбінованих порушень ритму серця за вiдсутностi достовiрних змiн при порушенні функцiї автоматизму. Виявлено достовiрну (p<0,05) залежнiсть аритмiї вiд вiку. Кiлькiснi та якiснi характеристики аритмiй рiзного класу бiльш точно визначаються під час добової ЕКГ. Виявлення за допомогою ХМ ЕКГ комбінованих порушень серця (28,8%) свiдчить про достатньо високу можливiсть виникнення у дiтей, хворих на ВД, загрозливих для життя станiв, що потребує видiлення цих дiтей в окрему групу для подальшого нагляду. З метою своєчасної дiагностики i профiлактики вказаних станiв у дiтей з ВД та оцiнки ступеня тяжкостi основного захворювання i своєчасного прогнозуваня його перебiгу рекомендуємо метод ХМ ЕКГ для ранньої дiагностики комбінованих порушень ритму серця i можливих аритмогенних ускладнень. |
