Анотація до роботи:

Зосим В.А. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих холедохолітіазом. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, 2008.

Дисертацію присвячено розв’язанню наукових задач, що передбачають покращання результатів хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору мініінвазивних хірургічних втручань. На основі вивчення анамнестичних даних, клінічного, лабораторного, черезшкірного ультразвукового досліджень у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит визначені критерії підвищеної ймовірності холедохолітіазу, які встановлюють показання до проведення ендоскопічної ультрасонографії, що дозволило більш ніж в три рази підвищити діагностування каменів загальної жовчної протоки. Доведено, що ендоскопічна ультрасонографія має значні переваги перед черезшкірним ультразвуковим дослідженням. Точність діагностики конкрементів гепатикохоледоха становить 97,2%, а за даними ЧУЗД 28,8% і не залежить від форми холециститу, діаметрів загальної жовчної протоки та конкремента. Розроблено алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Порівняння двохетапного методу видалення конкрементів із ЗЖП (ЕПСТ з наступною ЛХЕ чи ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ) з одноетапним (видалення конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір під час ЛХЕ) показало, що більш перспективним є одноетапне мініінвазивне втручання. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 9,8% хворих при двохетапному методі.

У дисертації запропоновано нове вирішення питань діагностики та визначення вибору хірургічної тактики у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, шляхом розробки та впровадження алгоритму діагностики і диференційованого підходу до вибору хірургічного лікування цієї патології із застосуванням мініінвазивних лапароскопічних, ендоскопічних методів.

1. Факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є: в анамнезі епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; на момент госпіталізації жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; підвищення показників загального білірубіну, ЛФ, АлАТ, амілази крові; розширення чи відсутність візуалізації жовчних проток при черезшкірному ультразвуковому дослідженні.

2. Застосування черезшкірного ультразвукового дослідження дозволяє діагностувати морфологічні зміни жовчного міхура при гострому і хронічному холециститі. Однак, можливості цього методу щодо розпізнавання характеру порушення прохідності жовчних проток і наявності конкремента в них недостатні (точність діагностики за нашими даними лише 28,8%) та залежать від роздільної здатності методу, діаметра конкремента і в певній мірі від форми холециститу. Так, при діаметрі конкремента до 4 мм та більше 10 мм виявлення їх становить відповідно 15,8 і 54,5%.

3. Чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохолітіазу становить 97,2% і не залежить від форми холециститу, діаметра конкремента. Метод мініінвазивний, немає специфічних ускладнень, не супроводжується променевим навантаженням на хворого та медичний персонал. Показанням до виконання ЕУС є наявність факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД.

4. Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

5. Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.

6. Вибір методу мініінвазивного хірургічного лікування гострого та хронічного калькульозного холециститу, ускладненого холедохолітіазом, повинен бути диференційованим в залежності від багатьох чинників (технічні і ситуативні можливості лапароскопічної холедохолітотомії, характер запального процесу, загальний стан хворого).

7. На даний час найбільш поширеним є двохетапний метод – ЕПСТ з наступною ЛХЕ. Показаннями до даного методу є наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, холедохолітіазу в поєднанні з папілостенозом, защемленого каменя у ВС ДПК, високого операційного ризику. Однак, як показали наші спостереження більш перспективним при наявності показань (конкременти ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметр міхурової протоки 4 мм і більше, можливість її дилатації, а також діаметр ЗЖП 10 мм і більше, конкременти в загальній жовчній протоці, загальній печінковій, неможливість дилатації міхурової протоки) є одноетапна ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі. Двохетапне втручання достовірно зменшує термін перебування хворих у стаціонарі до 6,84±0,17 доби проти одноетапного втручання через холедохотомічний отвір (8,8±0,3 доби), внаслідок відсутності зовнішнього дренажу загальної жовчної протоки. Однак, за умови видалення конкрементів через міхурову протоку час перебування в стаціонарі стає достовірно меншим (4,3±0,2 доби) за такий у випадку двохетапного втручання.

Публікації автора:

1. Белый В.Я., Юлдашев Х.Ю., Рубцов Н.А., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Бурка В.А. Эндоскопическое лечение осложненных форм желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. – Москва, 1997.
   – №1. – С. 46. (Дисертантом виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних, підготовлено тези до друку).

2. Белый В.Я., Юлдашев Х.Ю., Рубцов Н.А., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Бурка В.А. Современные аспекты хирургического лечения желчнокаменной болезни // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – Київ, 1998. – №2. – С. 65-67. (Дисертант особисто провів аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів та підготував статтю до друку).

3. Чернєв В.М., Зосим В.А. Ендосонографія в діагностиці холедохолітіазу. Матеріали конференції. Нові технології в хірургії. Київ, 27-28 листопада, 2002 // Альманах клінічної медицини. – 2002. – №2. – С. 235-238. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів, написання статті).

4. Білий В.Я., Чернєв В.М., Насташенко І.Л., Слободяник В.П.,
   Зосим В.А. Сучасні тенденції розвитку мініінвазивних ендоскопічних методик у лікуванні доброякісної біліарної патології // Практична медицина. – 2003. – №1 (Том ІХ). – С. 30-32. (Дисертантом виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних, підготовлено статтю до друку).

5. Зосим В.А. Діагностика холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за допомогою ендоскопічної ультрасонографії // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. – 2006. – №4. – С. 184-187.

6. Чернєв В.А., Зосим В.А., Слободяник В.П., Ткач К.Д. Результати хірургічного лікування хворих з гострим та хронічним калькульозним холециститом, ускладненим холедохолітіазом, із застосуванням ендовідеохірургічних технологій // Хірургія України. – 2007. – №1 (21). – С. 36-41. (Дисертантом проведено збір матеріалу, клініко-лабораторне та інструментальне дослідження, аналіз отриманих результатів та написання статті).

7. Чернєв В.М., Зосим В.А. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих з холедохолітіазом // Хірургія України. – 2007. – №4. – С. 16-21. (Дисертант запропонував план статті, провів аналіз та статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).