Анотація до роботи:

Кучер М.Д. Лапароскопічна хірургія товстої кишки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03- хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2001.

На підставі порівняння результатів операцій на товстій кишці, виконаних лапароскопічним способом ( 464 хворих) і традиційним способом (425 хворих), доведено переваги лапароскопічних технологій над традиційними за рахунок зменшення частості післяопераційних ускладнень, скорочення катаболічної фази і періоду вторинної імуносупресії, швидкого відновлення активності хворого. Визначені показання до застосування лапароскопічних технологій у випадках колоректального раку і доведено їх безпечність і ефективність на основі аналізу віддалених результатів операцій. Розроблені нові способи виконання сегментарних резекцій товстої кишки і колектомій у відповідності до онкологічних принципів хірургічного лікування колоректального раку. Створено новий напрямок застосування лапароскопічних технологій – реконструктивно-пластичні операції на товстій кишці.

1. У роботі вирішено актуальну медичну проблему – поліпшення хірургічного лікування хворих з ураженнями товстої кишки шляхом розробки, вдосконалення і запровадження до клінічної практики новітніх лапароскопічних технологій. Лапароскопічні операції, виконані у тому ж обсязі, що і традиційним способом, позначилися меншою крововтратою, меншою інтенсивністю больового синдрому і меншою частотою післяопераційних ускладнень. Після лапароскопічних втручань зареєстровано більш швидкі темпи відновлення функції кишківника і скорочення періоду реабілітації фізичної активності хворого.

2. Адаптаційні реакції у відповідь на лапароскопічні резекції товстої кишки у порівнянні з традиційними втручаннями супроводжуються скороченням катаболічної фази післяопераційного періоду, меншим ступнем оксидативного стресу і меншим імуносупресивним ефектом.

3. Розроблені лапароскопічні способи оперування дозволяють виконувати резекції товстої кишки у межах, адекватних хірургічному кліренсу пухлини у випадках колоректального раку, коли T 1-3N 0-1M 0. Підтверджено, що частість рецидивів і показники виживання хворих чітко корелюють зі стадією хвороби, незалежно від способу оперування.

4. Випадки переходу (конверсії) до лапаротомії мали місце у 55 (всього 11,9%) випадках і були пов'язані з коагулопатією, гострою серцево-судинною недостатністю, обтураційною непрохідністю товстої кишки, великим (понад 8 см) розміром пухлини, проростанням пухлини за межі кишкової стінки, масивним адгезивним процесом у зоні оперативного втручання, токсичною дилатацією товстої кишки. Цей список причин конверсії розглядаємо як перелік основних протипоказань до застосування лапароскопічних технологій на сучасному етапі освоєння методу.

5. Дослідження віддалених результатів (37,3±8,2 місяців) низької передньої резекції прямої кишки підтвердили онкологічну безпечність і функціональну досконалість застосування лапароскопічних сфінктерозберігаючих втручань як методу лікування раку прямої кишки у випадках низької (6-7 см від рівня анодерми) локалізації пухлини, яка не проростає до параректальної клітковини (T 1-3N 0-1M 0).

6. Розроблений спосіб лапароскопічної низької передньої резекції прямої кишки дозволив розширити показання до виконання первинно реконструктивних операцій лапароскопічним способом у випадках низької локалізації пухлин прямої кишки і знизити частість післяопераційних ускладнень з 31% до 18%.

7. Інтраопераційна оптична біопсія розширила діагностичні можливості лапароскопічної ревізії черевної порожнини на предмет виявлення осередків метастазування. Чутливість методу по відношенню до даних патоморфологічного дослідження лімфатичних вузлів склала 80,7 %.

8. Розроблена система прогнозування ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії дозволила застосувати диференційований підхід до визначення тактики лікування малігнізованих поліпів товстої кишки і виставити показання до виконання сегментарної резекції товстої кишки на основі кількісної оцінки інформаційної цінності морфологічних ознак поліпа.

9. Лапароскопічні тотальні колектомії відрізнялися значно більшою тривалістю виконання, аніж відкриті операції, але супроводжувалися меншою крововтратою і суттєво меншою кількістю гнійно-септичних ускладнень. Хворі після лапароскопічних операцій, виконаних за невідкладними показаннями, потребували значно менше ін'єкцій знеболення, майже на 3 доби раніше відновлювали ентеральне живлення. Протипоказанням до лапароскопічних колектомій була токсична дилятація товстої кишки.

10. Застосування розроблених способів реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці - ректопексії і вагінопластики - дозволило значно поліпшити косметичний ефект і функціональні результати хірургічного лікування хворих з випадінням прямої кишки і природженою агенезією піхви.

11. На основі порівняння результатів лапароскопічних операцій першого і другого етапів дослідження зроблено висновок про ефективність розробленої хірургічної тактики: зменшилася частота післяопераційних ускладнень (з 27,2 до 15,9 %), післяопераційної летальності (з 1,8 % до 0), знизився відсоток конверсій до лапаротомії (з 14,5% до 4,8% ), підвищилася частка сфінктерозберігаючих операцій у випадках низької локалізації раку прямої кишки (з 67,5% до 88,9%).

Публікації автора:

1. Кучер Н.Д. Лапароскопические операции в колопроктологии // Видео-эндоскопические операции в хирургии и гинекологии. - К.: Здоров'я. - 1999. - С.181-205.

2. Балтайтис Ю.В. Кучер Н.Д., Кузенко Ю.Г., Шевелюк С.Б.. Эндоскопические критерии в дифференциальной диагностике болезни Крона толстой кишки и неспецифического язвенного колита // Врачебное дело. - 1988. - № 10. - С. 58-61. Дисертантом особисто проведений аналіз діагностичної вартості ендоскопічних ознак неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона товстої кишки, сформульовані висновки роботи.

3. Милько В.И. Балтайтис Ю.В., Топчий Т.В. Кучер Н.Д., Кузенко Ю. Г., Шевелюк С.Б., Морозова Н.Л. Диагностические возможности рентгенологического и морфологического методов исследования толстой кишки при неспецифических колитах // Вестник рентгенологии и радиологии .-1989.- №2.- С. 22 - 27. Дисертантом проведена оцінка функціонального стану товстої кишки, виконана статистична обробка результатів, їх узагальнення.

4. Балтайтис Ю.В., Кучер Н.Д., Мальцев В.Н., Шевелюк С.Б., Кузенко Ю.Г., Рупицев А.А. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки // Вестник хирургии им. Грекова. -1989. - № 11. - С. 115 – 118. Дисертантом проведений аналіз ендоскопічних і морфологічних характеристик колітів як критеріїв диференційної діагностики неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона, зроблені висновки.

5. Балтайтис Ю.В., Пешко А.А., Бычкова Н.Г., Кучер Н.Д., Жельман В.А.. О связи клеточного и гуморального иммунитета с репаративными процессами у больных, оперированных по поводу долихоколон // Врачебное дело. - 1990. - № 8. - С. 48 – 49. Дисертантом особисто проводилися клінічні спостереження за хворими, разом зі спеціалістами проведені лабораторні дослідження, систематизовані результати дослідження, зроблені висновки.

6. Кучер Н.Д., Пешко А.А., Радолицкий С.Е., Жельман В.А. Т-клеточный иммунодефицит и состояние репаративных процессов у больных болезнью Крона толстой кишки // Врачебное дело. - 1990. - № 9. - С. 55-57. Дисертантом особисто проводилися клінічні спостереження за досліджуваною групою хворих і вивчення динаміки показників клітинного імунітету, систематизовані результати дослідження і зроблені висновки.

7. Блаженко И.Л., Кучер Н.Д. Динамика фагоцитарной и метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона под влиянием иммунокорригирующей терапии // Врачебное дело. - 1991.- №1.- С. 70-71. Дисертантом особисто проведені клінічні, інструментальні дослідження хворих, спостереження за хворими, узагальнення результатів.

8. Балтайтис Ю.В., Кучер Н.Д., Жельман В.А., Пойда А.И., Захараш М.П.. Компрессионные толстокишечные анастомозы в осложненных условиях // Вестник хирургии им. Грекова. - 1993. - № 5. - С. 6 – 9. Дисертантом особисто було застосовано спосіб компресійних товстокишкових анастомозів, проведені дослідження безпосередніх і віддалених результатів операції, зроблені висновки.

9. Доморацкий И.Э., Бондаренко Н.Д., Пойда А.И., Кучер Н.Д. Эндолимфатическая антибиотикопрофилактика в хирургии язвенного колита и болезни Крона // Клиническая хирургия. -1993. - № 12. - С. 61- 63. Дисертантом особисто розроблений дизайн дослідження, проведений аналіз і клінічна інтерпретація результатів дослідження.

10. Н.Д. Кучер. Лапароскопические операции на толстой кишке // Медицинские вести. - 1997. - № 3. - С. 18-20.

11. М.Д. Кучер. Лапароскопічна хірургія ободової та прямої кишки // Шпитальна хірургія. - 1998. - № 1. - С. 45 - 47.

12. Кучер М.Д. Лапароскопічна ректопексія для лікування хворих з повним випадінням прямої кишки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2000.- № 3.- С. 57 - 58.

13. Кучер М.Д., Крючина Є.А. Стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту при лапароскопічних та традиційних оперативних втручаннях у хворих на колоректальний рак // Шпитальна хірургія. - 2000. -№ 4,- С. 44-48. Дисертантом особисто проведені клінічні дослідження, обрані методики лабораторних досліджень, систематизовані результати досліджень, зроблені висновки.

14. Kucher M., Baltaitis Y., Grubnik V. Laparoscopic construction of artificial vagina with sigmoid colon autograft // E.A.E.S. Proceedings of the 8-th International Congress.- Bologna - Italy: Manduzzi Editore. - 2000. P. 343-346. Дисертантом особисто розроблені і апробовані у клініці способи лапароскопічної реконструкції піхви автотрансплантатом із сигмоподібної та прямої кишок, простежені віддалені результати операцій, зроблені висновки.

15. Кучер М.Д., Крючина Є.А. Баланс азоту після лапароскопічних і традиційних колектомій //Acta medica Leopoliensia (Львівській медичний часопис). - 2000.- № 4. С. 70-73. Дисертантом особисто проаналізовані результати досліджень та зроблені висновки про причини і механізми швидкого відновлення рівноваги у білковому метаболізмі після лапароскопічних операцій.

16. Кучер М.Д. Лапароскопічна резекція товстої кишки // Клінічна хірургія. - 2000. - № 10. - С. 25-27.

17. Кучер М.Д., Іоффе О.Ю., Шевелюк С.Б., Денісов М.О. Використання індукованої лазером флуоресценції в лапароскопії // Клінічна хірургія. - 2000. - № 12. - С.24-25. Дисертантом особисто обрана методика хромобіопсії для інтраопераційної діагностики осередків злоякісного процесу під час лапароскопії, проведено узагальненя отриманих результатів.

18. Кучер М.Д., Шевелюк С.Б. Малігнізовані поліпи товстої кишки: хірургічна тактика та прогнозування наслідків ендоскопічної поліпектомії // Шпитальна хірургія.-2001.- № 1. С. 49 - 53. Дисертантом проведений аналіз ефективності застосування ендоскопічної поліпектомії як самостійного методу лікування неопластичних поліпів товстої кишки, обрана система кількісної оцінки морфологічних ознак поліпів як факторів ризику несприятливого наслідку поліпектомії, сформульовані висновки.

19. Кучер М.Д. Лапароскопічні тотальні колектомії за невідкладними показаннями у лікуванні тяжких форм неспецифічного виразкового коліту // Медичні перспективи. - 2001.- № 1.- С.71 - 73.

20. Захараш М.П., Кучер М.Д., Шевелюк С.Б., Захараш Ю.М. Лапароскопічна хірургія ободової кишки // Шпитальна хірургія. - 2001. - №1Д .- С. 45 - 47. Дисертантом особисто виконані усі оперативні втручання дослідної групи хворих, проведені клінічні дослідження, узагальнені отримані результати.

21. Кучер М.Д., Крючина Є.А., Норвуд У., Харрисон К. Порівняльний аналіз імунного гомеостазу при лапароскопічних та традиційних оперативних втручаннях на товстій кишці // Лікарська справа. - 2001. - № 2 . - С.49 – 53. Дисертантом особисто розроблено дизайн дослідження, систематизовані результати лабораторних досліджень, а також сформульовані висновки.

22. Кучер М.Д. Технічні особливості та результати застосування лапароскопічної низької передньої резекції прямої кишки у 24 хворих на рак прямої кишки // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001.- № 2.- С. 4 - 9.

23. Ткаченко Ф.Г., Кучер М.Д., Захараш М.П., Криворук М.І. Оцінка результатів використання циркулярних ендостеплерів для створення колоректальних анастомозів // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Випуск 10, Книга 3.- Київ, 2001, - С. 404 – 409. Дисертантом особисто проведені усі операції з виконанням апаратних кишкових анастомозів лапароскопічним способом, проведений аналіз безпосередніх і віддалених результатів операцій, зроблені висновки.

24. Кучер М.Д., Шевелюк С.Б., Криворук М.І. Лапароскопічна черевно-промежинна екстирпація прямої кишки з формуванням утримуючої колостоми на промежині // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 2. С. 69 - 71. Дисертантом особисто апробований у клініці новий спосіб лапароскопічної черевно-промежинної екстирпації прямої кишки, проведений аналіз результатів операції, сформульовані висновки.

25. Кучер М.Д., Яроцький М.Є., Бойко М.І., Лисенко І.О. Функціональні результати лапароскопічної вагінопластики автотрансплантатом із товстої кишки при агенезії піхви // Одеський медичний журнал. - 2001. - № 2.- С.54-55. Дисертантом особисто виконані лапароскопічні реконструкції піхви, проаналізовані результати досліджень, сформульовані висновки.

26. Кучер М.Д. Лапароскопічна тотальна колектомія в лікуванні сімейного поліпозу і неспецифічного виразкового коліту // Практична Медицина.-2002.- №1.- С.88-91.

27. Пат. 37903 А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб лапароскопічної низької передньої резекції прямої кишки: Пат. 37903 А Україна, МКИ А 61 В 17/00 / Кучер М.Д., Пойда О.І., Мельник В.М. (Україна); НМУ.- № 2000042479; Заявл. 28.04.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл. №4.- С. 1.33. Дисертантом особисто розроблена ідея винаходу, технологія операції, формула винаходу.

28. Пат. 33587 А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб лапароскопічної реконструкції піхви (кольпопоезу) / Кучер М.Д., Балтайтис Ю.В. (Україна); НМУ.- № 90031398; Заявл. 10.06.1999; Опубл. 15.02.2001, Бюл. №1.- С.1.33. Дисертантом особисто розроблена ідея винаходу, технологія операції, формула винаходу.

29. Пат. 33586 А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб лапароскопічної фіксації прямої кишки у випадку її випадання / Кучер М.Д., Пойда О.І. (Україна); НМУ.- № 2000042479; Заявл. 28.04.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл. №4.- С. 1.33. Дисертантом особисто розроблена ідея винаходу, технологія операції, формула винаходу.

30. Пат. 37758 А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб профілактики неспроможності швів міжкишкового анастомозу / Пойда, О.І., Мельник В.М., Кучер М.Д. (Україна); НМУ.- № 2000042479; Заявл. 28.04.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл. №4.- С. 1.32. Дисертантом особисто зроблений аналіз причин неспроможності швів міжкишкового анастомозу, клінічна апробація способу.

31. Пат. 41228 А Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб тазово-промежинної колопластики / Пойда, О.І., Кучер М.Д., Мельник В.М. (Україна); НМУ.- № 2000042479; Заявл. 28.04.2000; Опубл. 15.05.2001, Бюл. №7.- С. 1.22. Дисертантом особисто розроблена технологія операції, проведена клінічна апробація способу і практичні рекомендації.

32. Балтайтис Ю.В., Кучер Н.Д., Мальцев В.Н., Рупицев А.А. Хирургическая тактика при болезни Крона толстой кишки и неспецифическом язвенном колите // Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы проктологии".- Киев-Москва.- 1989.- С. 3-5. Дисертантом особисто проведено ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування хворих, проведено порівняльна оцінка різних лікувальної тактики.

33. Балтайтис Ю.В., Кучер Н.Д., Мальцев В.Н., Пойда А.И., Жельман В.А. Восстановительные операции на толстой кишке // Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы проктологии". - Красноярск. - 1991. - С. 18-20. Дисертантом особисто проведений ретроспективний аналіз та узагальнення результатів первинно-реконструктивних втручань на товстій кишці.

34. Кучер М.Д. Лапароскопічні операції у колопроктології (перші результати) // Тезисы докладов Украинско-Американского конгресса по эндоскопической хирургии.- Украина, Одесса.- 1997.- С. 95 - 97.

35. Кучер Н.Д., Шевелюк С.Б. Лапароскопическая хирургия толстой кишки // Тезисы международной конференции "Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии".- Санкт-Петербург.- 1997.- С. 24-25. Дисертантом особисто проведений аналіз клінічних спостережень за хворими, узагальнені їх результати, зроблені висновки.

36. Kucher M., Baltaitis Y., Sheveluk S., Kryvoruk M., Kravchenko T The role of the laparoscopic techniques in the treatment of inflammatory bowel disease (IBD) // Abstracts of the Falk Symposium "New Aspects in Hepatology and Gastroenterology".- Tiflis (Georgia).- 1998.- P. 151. Дисертантом особисто визначені клінічні умови для їх виконання лапароскопічних колектомій, проаналізовані наслідки операцій, сформульовані висновки.

37. Kucher М., Baltaitis J., Grubnik V., Poida A., Melnik V., Sharma P. Laparoscopic-assisted abdominoperineal resection of rectum (APR) and continent perineal colostomy // Abstracts of the 8-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery.- Nice (France).- 2000.- P. VS 7. Дисертантом особисто розроблений і апробований у клінічних умовах метод лапароскопічної черевно-промежинної екстирпації прямої кишки, сформульовані висновки.

38. Kucher M., Kravchenko T. Nitrogen balance evaluation after laparoscopic-assisted extensive colectomy // Przegld Lekarski. - 2000. - V.57 - No S6. - P. 52. Дисертантом особисто проведені клінічні спостереження, визначена закономірність у темпах відновлення позитивного балансу азоту в залежності від способу оперування, зроблені висновки.

39. Yarotskyy M., Kucher M. Laparoscopic vaginoplasty using intestine autograft // Abstracts of the 17-th World congress on fertility and sterility- IFFS. - Melbourne (Australia). - 2001. – P. 119. Дисертантом особисто розроблені і виконані операції з реконструкції піхви лапароскопічним способом, проаналізовані отримані результати.