Анотація до роботи:

Фармазей Т.Г. Клініко-патогенетичне обгрунтування комплексної преіндукційної підготовки шийки матки у вагітних жінок. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство і гінекологія. – Тернопільський державний медичний університет імені

І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 2006.

Дисертація присвячена питанню комплексної допологової підготовки шийки матки у вагітних жінок. Проведено детальний порівняльний аналіз ефективності найбільш вживаних методів преіндукційної підготовки в різних групах вагітних. Порівнювалися особливості періоду підготовки шийки матки, основні клінічні показники перебігу пологів та післяпологового періоду, частота кесарева розтину, гнійно-запальні ускладнення в обстежених жінок, стан новонароджених, ефективність та безпечність різних методів підготовки. Проводилося визначення рівня в крові простагландинів Е₂ та F_2a, їх співвідношення, рівня естрадіолу та тестостерону і їх співвідношення. Вперше було встановлено взаємозв’язок між станом вегетативної нервової системи, базальним тонусом матки, росто-ваговим коефіцієнтом та методом вибору допологової підготовки. Доведено, що використання в якості преіндукційної підготовки осмотичних ділататорів, дає змогу зменшити побічні ефекти у вагітних з патологічним прелімінарним періодом, про що свідчить наближення співвідношень ПГЕ₂ : ПГF_2a до величин, характерних для кінця доношеної вагітності. Патогенетично та клінічно обгрунтовано недоцільність преіндукційної підготовки естрогенним фоном у жінок-ваготоніків з ожирінням, та ефективність цього методу у вагітних з дефіцитом маси тіла та переважанням тонусу симпато-адреналової системи. Вперше встановлено, що у вагітних жінок з переважанням тонусу парасимпатичної нервової системи, “незрілою” шийкою матки та підвищеним базальним тонусом матки показана підготовка шийки матки осмотичними ділататорами.

Розроблені діагностичні та лікувальні алгоритми диференційованого підходу до підготовки шийки матки перед пологами підвищують ефективність підготовки на 26,4 %.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і пропонується нове вирішення проблеми преіндукційної підготовки шийки матки у вагітних жінок з урахуванням рівня в крові простагландинів Е₂ та F_2a, їх співвідношення, рівня естрадіолу та тестостерону і їх співвідношення, ступеня “зрілості” шийки матки, базального тонусу матки, стану вегетативної нервової системи та росто-вагового коефіцієнта, шляхом диференційованого застосування різних методів підготовки , що дозволить підвищити ефективність підготовки шийки матки, збільшити відсоток фізіологічних пологів та зменшити частоту випадків оперативного розродження.

1. Ефективність підготовки шийки матки за індексом Бішопа в групах підготовки осмотичними ділататорами (86,4±7,3 %) та естрогенним фоном й осмотичними ділататорами на другому етапі (77,1±7,1 %) статистично не відрізнялась від цього показника в контрольній групі (86,0±3,5 %), на відміну від ефективності підготовки шийки матки в групах, у яких для підготовки використовували тільки естрогенний фон (68,3±6,0 %) та простагландини (60,0±6,9 %). Ефективність при підготовці шийки матки осмотичними ділататорами в 1,4 раза більша, ніж у групі підготовки простагландинами (р<0,05).

2. Різниця в динаміці між вихідним базальним тонусом матки та контрольним (після підготовки шийки матки) була статистично вірогідна між групами, в яких застосовували естрогенний фон (4,1±0,1 мм рт.ст.) і простагландини (7,6±0,2 мм рт.ст.) та групами з використанням осмотичних ділататорів (0,7±0,04 мм рт.ст.) і двохетапної підготовки (0,4±0,02 мм рт.ст.) (р<0,05). Це сприяло зменшенню побічного ефекту (виникнення скорочувальної активності матки до закінчення підготовки) у групах з використанням осмотичних ділататорів в 1,2 раза та дозволило їх рекомендувати при підготовці шийки матки у вагітних з патологічним прелімінарним періодом. Але ці позитивні моменти мали своїм недоліком підвищення частоти пологовикликання в цих групах на 27,1 %, у порівнянні з групами, в яких застосовували естрогени та простагландини.

3. Використання в підготовці шийки матки осмотичних ділататорів змінило відношення рівня простагландина Е₂ до простагландина F_2a в крові вагітних з 0,4 : 1 до 0,28 : 1, наблизивши його до рівня, характерного для кінця доношеної вагітності (контрольна група – 0,29 : 1). У групі підготовки естрогенним фоном та осмотичними ділататорами на другому етапі мало місце збільшення відношення тестостерону до естрадіолу після створення естрогенного фону в 1,7 раза (з 0,25 : 1 до 0,43 : 1), що співпадало з падінням рівня простагландина Е₂ до простагландина F_2a у 2 рази (з 0,24 : 1 до 0,12 : 1), це свідчить про існування патогенетично обумовленого зворотно-пропорційного зв’язку між рівнем тестостерону та простагландина Е₂ у 70 % випадків (р<0,05).

4. У групі з використанням естрогенного фону та в контрольній групі кількість симпатикотоніків вірогідно переважала над кількістю ваготоніків у 3,7 та 2,8 раза, а в групі підготовки естрогенами та осмотичними ділататорами на другому етапі ваготоніків було в 2,3 раза більше, ніж симпатикотоніків (р<0,05). Переважання вагітних-ваготоніків корелювало з більш розширеною методикою підготовки (естрогенний фон + осмотичні ділататори), r = -0,30, р<0,001. Різниця частоти парасимпатикотоніків у ІІІ та IV групах була статистично вірогідна, у порівнянні з контрольною групою, а в IV групі – ще й з ІІ групою (р<0,05). Що стосується маси тіла, то розбіжності були статистично достовірні між показником ожиріння в групі з використанням естрогенного фону та осмотичних ділататорів на другому етапі (55,8±6,9 %) та цим показником у контрольній групі й групі із застосуванням естрогенного фону (16,0±5,2 % та 19,0±8,6 %) (р<0,05). Серед жінок-парасимпатикотоніків групи підготовки осмотичними ділататорами ожиріння зустрічалося в 50,0±10,0 % випадків, а в групі з використанням естрогенів та ділататорів на другому етапі – в 78,3±5,7 % пацієнток.

5. Найбільший відсоток запальних змін плаценти, відмічався в групі жінок, у яких застосовували естрогенний фон з осмотичними ділататорами на другому етапі (37,1±8,2 %) (р<0,05), але ці прояви не досягали критичного рівня клінічної маніфестації інфекції.

6. Серед вагітних, резистентних до преіндукційної підготовки естрогенним фоном, переважали ваготоніки з ожирінням, тому естрогенний фон доцільно призначати вагітним з дефіцитом маси тіла та переважанням тонусу симпато-адреналової системи. У вагітних жінок з переважанням тонусу парасимпатичної нервової системи, “незрілою” шийкою матки та підвищеним базальним тонусом матки показана підготовка шийки матки осмотичними ділататорами. Частота кесарева розтину в групі підготовки осмотичними ділататорами статистично не відрізнялась від показників контрольної групи, на відміну від групи з підготовкою простагландинами.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Для застосування того чи іншого методу допологової підготовки шийки матки необхідно визначити :

1. Ступінь “зрілості” шийки матки за шкалою Бішопа ( E.H. Bishop).

2. Тип вегетативної нервової системи.

3. Базальний тонус матки ( БТМ ) за даними дослідження на кардіотокографі

( перед пологами БТМ в нормі дорівнює 10-15 мм рт. ст. – 1,3-2 кПа).

4. Росто-ваговий коефіцієнт за індексом Брока.

Вибір методу підготовки шийки матки.

1. Шийка матки – “зріла”, БТМ до 10-15 мм рт.ст., маса тіла в межах норми, тип вегетативної нервової системи варіює (нормотоніки, симпатикотоніки, парасимпатикотоніки).

У допологовій підготовці повинна переважати метаболічна терапія (препарати

глюкози, кальція, вітамінів групи “В” та “С”, кокарбоксилаза, АТФ).

2. Шийка матки – “незріла”, БТМ до 10-15 мм рт.ст., дефіцит маси тіла, симпатико- або нормотонія.

Можливе використання естрогенного фону (сінестрол по 20000 ОД внутрішньом’язево протягом 7-10 діб) або локальних аплікацій простагландинів. Препіділ-гель, що містить 0,5 мг дінопростону, вводять інтрацервікально, а простін Е₂ вагінальний гель (1 мг дінопростону) – в заднє склепіння піхви.

3. Шийка матки – “незріла”, БТМ > 10-15мм рт.ст., ожиріння, парасимпатикотонія.

Показана підготовка шийки матки осмотичними ділататорами. В цервікальний

канал вводять від 4 до 8 паличок великих натуральних ламінарій до повного

заповнення цервікального каналу, в середньому – 5 великих ламінарій, змащених

антисептичним розчином Бетадіну.

4. Шийка матки – “незріла”, БТМ > 10-15 мм рт.ст., маса тіла та тип вегетативної нервової системи варіюють, має місце патологічний прелімінарний період (ППП).

Показана підготовка шийки матки осмотичними ділататорами.

Публікації автора:

1. Варіант преіндукційної підготовки шийки матки при патологічному прелімінарному періоді / Юзько О.М., Фармазей Т.Г., Косевич М.І., Ринжук В.Є. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – №5. – С. 64-67. (Автор особисто запропонував, впроваджував і оцінював ефективність допологової підготовки ламінаріями у вагітних з патологічним прелімінарним періодом).

2. Юзько О.М., Фармазей Т.Г. Ефективність сучасних методів підготовки шийки матки до пологів // Педіатрія, акушерство та гінекологія. –2004. – №5. – С. 62-66. (Робота проведена під науковим керівництвом професора Юзька О.М. Автор особисто впроваджував і оцінював ефективність методів допологової підготовки та провів статистичну обробку матеріалу).

3. Юзько О.М., Фармазей Т.Г. Зрілість шийки матки, стан вегетативної нервової системи та рівень простагландинів у крові вагітних жінок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2004. – №6. – С. 65-69. (Робота проведена під науковим керівництвом професора Юзька О.М. Автор встановив взаємозв’язок між станом вегетативної нервової системи, базальним тонусом матки, росто-ваговим коефіцієнтом, рівнем простагландинів у крові вагітних жінок та методом вибору допологової підготовки).

4. Юзько О.М., Фармазей Т.Г. Частота гнійно-запальних ускладнень у роділь та їх новонароджених при різних методах підготовки шийки матки до пологів // Репродуктивне здоров’я жінки. – 2004. – №4 (20). – С. 87-90. (Робота проведена під науковим керівництвом професора Юзька О.М. Автор оцінював частоту гнійно-запальних ускладнень при різних методах підготовки шийки матки до пологів та провів статистичну обробку матеріалу).

5. Деклараційний патент на винахід 20021210740 Україна, МПК 7 А61L17/00. Спосіб пошарового зашивання рани промежини: Пат.20021210740 Україна, МПК 7 А61L17/00/ Юзько О.М., Фармазей Т.Г., Ніцович І. Р., Лаптєва Т.А., Лакуста Н.М., Польова С.П. (Україна). – №59887А; Заявл. 28.12.02; Опубл. 15.09.03; Бюл. №9. – 3 с. (Робота проведена під науковим керівництвом професора Юзька О.М. Автором запропонований спосіб, проведений патентний пошук та оформлена патентна документація. Проведено клінічні дослідження в пацієнток із застосуванням даного способу).

6. Деклараційний патент на корисну модель u 200506017 Україна, МПК 7 А61В10/00. Спосіб діагностики стану матки до пологів: Пат. u 200506017 Україна, МПК 7 А61В10/00 / Фармазей Т.Г., Юзько О.М. (Україна). - № 10767; Заявл. 21.06.05; Опубл. 15.11.05; Бюл. №11. –

2 с. (Робота проведена під науковим керівництвом професора Юзька О.М. Автором запропонований спосіб, проведений патентний пошук та оформлена патентна документація. Проведено клінічні дослідження в пацієнток із застосуванням даного способу).

7. Деклараційний патент на корисну модель u 200506019 Україна, МПК 7 А61К35/80. Спосіб підготовки шийки матки до пологів: Пат. u 200506019 Україна, МПК 7 А61К35/80 / Фармазей Т.Г., Юзько О.М. (Україна). - №10768; Заявл. 21.06.05; Опубл. 15.11.05; Бюл. №11. – 2 с. (Робота проведена під науковим керівництвом професора Юзька О.М. Автором запропонований спосіб, проведений патентний пошук та оформлена патентна документація. Проведено клінічні дослідження в пацієнток із застосуванням даного способу).

8. Деклараційний патент на корисну модель u 200506041 Україна, МПК 7 А61К31/00, 35/80. Спосіб раціональної комплексної преіндукційної підготовки вагітних жінок: Пат. u 200506041 Україна, МПК 7 А61К31/00, 35/80 / Фармазей Т.Г., Юзько О.М. (Україна). - № 10771; Заявл. 21.06.05; Опубл. 15.11.05; Бюл. №11. – 2 с. (Робота проведена під науковим керівництвом професора Юзька О.М. Автором запропонований спосіб, проведений патентний пошук та оформлена патентна документація. Проведено клінічні дослідження в пацієнток із застосуванням даного способу).

9. Юзько О.М., Фармазей Т.Г. Клініко-патогенетичне обгрунтування комплексної преіндукційної підготовки шийки матки у вагітних жінок // Клінічна та експериментальна патологія / Матеріали IV Національного конгресу патофізіологів України з міжнародною участю. – Чернівці. – 2004. – Т.ІІІ, №2. – С. 182. ( Робота проведена під науковим керівництвом професора Юзька О.М. Автор оцінював ефективність методів допологової підготовки та провів статистичну обробку матеріалу).