Деменкова Ірина Іванівна. Клінічний перебіг та наслідки вірусного гепатиту В у реципієнтів ниркових алотрансплантатів : Дис... канд. наук: 14.01.08 - 2005.
Анотація до роботи:
Деменкова І.І. Клінічний перебіг та наслідки вірусного гепатиту В у реципієнтів ниркових алотрансплантатів. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.08 – трансплантологія та штучні органи. – Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2005.
У дисертаційній роботі вивчений вплив вірусного гепатиту В на результат трансплантації нирки, опрацьовані шляхи поліпшення її результатів завдяки оптимізації відбору, підготовки і післяопераційного ведення реципієнтів, інфікованих вірусом гепатиту В. Дослідження основані на аналізі результатів обстеження 239 хворих з хронічною нирковою недостатністю у термінальній стадії, у яких здійснено програмний гемодіаліз і трансплантацію нирки.
За даними дослідження встановлено значне поширення вірусного гепатиту В у реципієнтів ниркового алотрансплантата в Україні, його частота становить 53,1%. Частка вірусного гепатиту В в структурі захворювань печінки у кандидатів на трансплантацію нирки становить 84,7%. Інфікування вірусом гепатиту В у 64,6% спостережень відбувається переважно в строки 6 міс застосування гемодіалізу.
Летальність після трансплантації нирки на тлі гепатит–В–вірусної інфекції вища, ніж у групі неінфікованих реципієнтів і не відрізняється від цього показника у пацієнтів, яким проводяться гемодіаліз. За даними дослідження, показник п'ятирічного виживання пацієнтів, у яких здійснюють гемодіаліз, становив 40,7%, реципієнтів ниркового алотрансплантата, залежно від наявності або відсутності гепатит–вірусної інфекції – відповідно 50 і 87,5%.
У неінфікованих реципієнтів показник виживання трансплантата протягом 1 року становив 80%, в інфікованих – 66,7%; протягом 2 років – відповідно 70,7 і 60,5%; протягом 3 років – 49,2 та 50%.
Розроблений спосіб прогнозування загострення хронічного гепатиту після трансплантації нирки, який передбачає щоденне визначення активності у сироватці крові трансаміназ на тлі проведення імуносупресивної терапії протягом 10 діб перед трансплантацією, що дозволило змоделювати загострення хронічного гепатиту у відносно короткі строки, визначити умови ведення післяопераційного періоду реципієнта ниркового алотрансплантата з супутньою гепатит–вірусною інфекцією.
Застосування рекомендацій щодо доцільності трансплантації нирки реципієнтам з супутньою гепатит–вірусною інфекцією дозволило уникнути тяжких ускладнень у післяопераційному періоді (печінкової недостатності, цирозу печінки, гепатоцелюлярної карциноми); знизити захворюваність на гострий вірусний гепатит В з 31,4% – у 1998 р. до 3,4% – у 2002 р., а в 2003 – 2004 рр. – до 0; знизити летальність у реципієнтів ниркового алотрансплантата на 19,4%, збільшити показник виживання пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді з 80,6 до 100%. Вірогідність прогнозування загострення хронічного гепатиту після трансплантації нирки становила – 24%.
Порівняльний аналіз даних клінічних, лабораторних, біохімічних, серологічних, імунологічних методів дослідження, ультразвукового дослідження і біопсії печінки у хворих, які перенесли вірусний гепатит В, дозволив правильно прогнозувати наслідки гепатиту після трансплантації нирки, розробити рекомендації щодо доцільності здійснення цього втручання у реципієнтів з супутньою гепатит–вірусною інфекцією і, отже, уникнути тяжких ускладнень у післяопераційному періоді (печінкової недостатності, цирозу печінки, гепатоцелюлярної карциноми), знизити захворюваність на гострий вірусний гепатит В з 31,4% – у 1998 р. до 3,4% – у 2002 р., а у 2003 – 2004 рр. – до 0, знизити летальність у реципієнтів ниркового алотрансплантата на 19,4%, довести показник виживання пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді до 100%; вірогідність прогнозування загострення хронічного гепатиту після трансплантації нирки становила 24%.
1. Поширення вірусного гепатиту В у реципієнтів ниркового алотрансплантата в Україні надзвичайно велике – 53,1%. Вірусний гепатит В переважає в структурі захворювань печінки у кандидатів на трансплантацію нирки частота його виявлення становить 84,7%.
2. Найбільш імовірним механізмом інфікування хворих вірусом гепатиту В є проведення гемодіалізу і переливання крові. Особливістю клінічного перебігу гепатиту В у реципієнтів ниркового алотрансплантата є переважання субклінічних та легких форм без гострого початку, жовтяниці і значного цитолізу, а також висока частота вірусоносійства. Рівень сенсибілізації пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю у термінальній стадії на тлі вірусного гепатиту вірогідно вищий в порівнянні з таким у неінфікованих пацієнтів. Відсутність клінічних симптомів, біохімічних змін і маркерів гепатиту В не виключає виражених морфологічних змін у печінці при хронічній нирковій недостатності.
3. Трансплантація нирки, здійснена у пацієнтів, не інфікованих вірусом гепатиту В, забезпечує значно кращі результати, ніж гемодіаліз. Гепатит В є несприятливим фоном для якісного і тривалого функціонування ниркового трансплантата. Показник виживання трансплантата протягом 1 року на 13,3 % вище в групі пацієнтів, у яких немає маркерів вірусного гепатиту В.
Летальність після трансплантації нирки, виконаної у пацієнтів, інфікованих вірусом гепатиту В, значно вища, ніж у неінфікованих реципієнтів, і вірогідно не відрізняється від цього показника у пацієнтів, яким проводили гемодіаліз. Летальність в групі пацієнтів, у яких застосовували тільки гемодіаліз за наявності або відсутності інфікування вірусом гепатиту В вірогідно не різнилася.
4. Підвищення біохімічних показників (активності аланін– та аспартатамінотрансфераз, рівня білірубіну) у пацієнтів з гепатит–вірусною інфекцією в строки до 10 діб проведення імуносупресивної терапії є інформативним показником у прогнозуванні загострення хронічного гепатиту в більш пізньому післяопераційному періоді.
5. Для визначення показань до здійснення трансплантації нирки у пацієнтів за наявності маркерів гепатит–вірусної інфекції та стійкої ферментемії доцільним є проведення пункційної біопсії печінки. При виявленні уремії на тлі хронічного активного гепатиту перевагу слід віддавати гемодіалізу і противірусній терапії, а за її неефективності або наявності цирозу печінки від виконання трансплантації нирки необхідно утриматися. За низької гістологічної активності гепатиту, слабо вираженого фіброзу в печінці і виявленні у пацієнта ізольованих антитіл до HВcorAg, здійснення трансплантації нирки можливе після попереднього проведення навантажувальної проби з використанням імуносупресивних препаратів.
6. Якщо у кандидатів на трансплантацію нирки з супутньою гепатит–вірусною інфекцією на тлі проведення імуносупресивної терапії протягом 10 діб до операції спостерігають підвищення активності трансаміназ, прогнозується її підвищення й у віддаленому посттрансплантаційному періоді. За такої ситуації:
доцільно утриматися від пересадження нирки і продовжити здійснення програмного гемодіалізу;
при трансплантації нирки за життєвими показаннями (погане перенесення гемодіалізної терапії) після операції необхідно знизити дозу імуносупресивних препаратів з огляду на їх гепатотоксичну дію. Щоб уникнути кризу відторгнення трансплантата, необхідно обов'язково контролювати концентрацію сандіммуну в крові з частотою, яка залежить від показників, що характеризують функцію трансплантата (вмісту сечовини та креатиніну в крові). При загостренні хронічного гепатиту в післяопераційному періоді реципієнтові ниркового алотрансплантата слід провести противірусну монотерапію з використанням ламівудину.
Публікації автора:
1. Денісов В.К., Деменкова І.І. Клініко–епідеміологічні особливості гепатиту В у хворих до і після трансплантації нирки // Трансплантологія. – 2000. – Т. 1, № 1. – С. 117–119.
2. Денісов В.К., Деменкова І.І., Зубов О.Д. Клініко–морфологічні паралелі при гепатопатіях у реципієнтів ниркових алотрансплантатів // Трансплантологія. – 2002. – Т. 3, № 1. – С. 46–48.
3. Денісов В.К., Деменкова І.І. Рівень сенсибілізації кандидатів на трансплантацію нирки інфікованих вірусами гепатитів // Трансплантологія. – 2003. –Т. 4, № 1. – С. 213–215.
4. Пирков С.Г., Виговська О.М., Деменкова І.І. Якість життя хворих із хронічною нирковою недостатністю, у яких застосовують гемодіаліз // Клін. хірургія. – 2003. – № 4–5. – С. 99–100.
5. Денисов В.К., Деменкова И.И. Прогнозирование обострения хронического гепатита после трансплантации почки // Трансплантологія. – 2004. – Т. 7, № 3 (додаток). – С. 87–89.
6. Денисов В.К., Деменкова И.И. Клиническое течение и исходы вирусного гепатита В у реципиентов почечных аллотрансплантатов // Арх. клин. и эксперим. медицины. – 2005. – Т. 14, № 1. – С. 2–5.
7. Зубов А.Д., Деменкова И.И. Биопсия печени под УЗИ – контролем у больных вирусным гепатитом В при хронической почечной недостаточности // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України. – К., 2002. – Вип. 13. – С. 60 – 64.
8. Деменкова И.И. Уровень предсуществующих антител у пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности на фоне гепатит – вирусных инфекций // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. – Донецьк, 2003. – Т. 1, вип. 7. – С. 88–92.
9. Пырков С.Г., Выговская Е.М., Деменкова И.И. Некоторые аспекты влияния сопутствующей патологии (гепатита) на социальное функционирование лиц с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом (предварительное сообщение) // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. – Донецьк, 2004. – Т. 2, вип. 8. – С. 127–129.
10. Денісов В.К., Захаров В.В., Деменкова І.І., Родін И.М., Івашина Т.А. Віддалені результати трансплантації нирок // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць ХІV Всеукр. наук.–практ. нефрологіч. конф. (Ужгород, 2–4 жовт. 2003 р.). – К., 2003. – С. 236–240.
11. Денісов В.К., Захаров В.В., Губа Г.Б., Деменкова І.І. Результати і перспективи замісного лікування хворих у термінальній стадії діабетичної нефропатії // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук. праць І Нац. зїзду нефрологів України. – К., 2001. – С. 46–48.
13. Денисов В.К., Деменкова И.И. Влияние хронического гепатита на результаты трансплантации почки // Материалы ІІ Всерос. съезда по трансплантологии и искусственным органам. Вестн. трансплантологии и искусств. органов. – 2002. – №3. – С. 44.
14. Деменкова И.И., Денисов В.К. Вирусный гепатит В при трансплантации почки // Нефрологический семинар, 2000; Сб. тр. VIII ежегодного Санкт–Петербургского нефрологического семинара. – СПб, 2000. – С. 101– 103.
15. Деменкова И.И. Вирусный гепатит у сотрудников отделения хронического гемодиализа // Тези II Всеукр. конф. студентів і молодих вчених з питань трансплантології „Трансплантологія сьогодні”. – Донецьк, 2002. – С. 34–35.
16. Литвиненко Н.И., Деменкова И.И. Альтернативы переливанию крови в заместительной терапии при хронической почечной недостаточности // Тези I Всеукр. конф. студентів і молодих вчених з питань трансплантології „Трансплантологія сьогодні”. – Донецьк, 2000. – С. 38–39.
