Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 – серцево-судинна хірургія. – Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2006.
Дисертація присвячена проблемам діагностики і хірургічного лікування інфекційного ендокардиту, ускладненого абсцесами серця. В результаті досліджень, проведених на основі лікування 114 послідовних хворих з внутрішньосерцевими абсцесами, які ускладнили перебіг інфекційного ендокардиту, і 360 хворих інфекційним ендокардитом, не ускладненим абсцесами серця, вивчено особливості клінічних проявів і диференційно-діагностичні ознаки між названими групами. Визначено групу симптомів і ознак, які дозволяють запідозрити розвиток абсцесу серця і призначити черезстравохідне ехокардіографічне дослідження, як вирішальне в діагностиці абсцесів серця та провести раннє хірургічне втручання, спрямоване на запобігання подальшої деструкції тканин серця, зменшення ризику втручання і покращення його результатів. Визначено показання до операції, доказана необхідність раннього втручання. Розроблено комплекс заходів, спрямованих на радикальність втручання: методика усунення абсцесів, санації його порожнини і камер серця розчином антисептика, методики пластики порожнини абсцесу, пластики зруйнованих фіброзних кілець клапанів, протезування або пластика клапанів серця і виниклих дефіцитів тканин серця, розроблена методика профілактики рецидивів інфекційного ендокардиту. Розроблена система диспансеризації і реабілітації оперованих хворих з впровадженням методики профілактики рецидивів ендокардиту.
1. Абсцеси серця є одним із найбільш важких ускладнень інфекційного ендокардиту, частота якого за нашими даними складає 24,0% серед 474 обстежених хворих інфекційним ендокардитом. Найбільш частою локалізацією абсцесів серця була зона аортального клапана - 77,8%, потім аортального і мітрального клапанів разом - 11,4%, мітрального - 6,1%, трикуспідального - 0,9% і інших локалізацій - 1,7%.
2. Передопераційна діагностика абсцесів серця складає значні труднощі і базується, в основному, на ехокардіографічному обстеженні. При цьому точність діагностики зростає з 68,4% при трансторакальній ЕхоКГ до 90,9% при черезстравохідному обстеженні.
3. Враховуючи відсутність патогномонічних симптомів абсцесів серця, які ускладнюють перебіг інфекційного ендокардиту і труднощі їх передопераційної діагностики, особливого значення набуває вияв клінічних і інструментальних ознак, при наявності яких ймовірний розвиток абсцесів серця. Порівняльний аналіз виділяє серед них тривалість захворювання більше 3-х місяців, більш часту реєстрацію патології серед чоловіків, переважну локалізацію процесу в зоні аортального клапана, ревматичний фон виникнення інфекційного ендокардиту, значний кальциноз клапанних структур, стафілококовий характер інфекції. Серед достовірних ознак ймовірного розвитку абсцесів серця при інфекційному ендокардиті була поява А-V блокад різного ступенню і порушень внутрішньошлуночкової провідності при ЕКГ обстеженні, поява ексудативного перикардиту.
При наявності перерахованих ознак, які характеризують загрозу розвитку абсцесів серця, в передопераційне обстеження необхідно включити черезстравохідну ехокардіографію.
4. Показання до хірургічного лікування інфекційного ендокардиту, ускладненого утворенням абсцесів серця, абсолютні. Операція повинна бути невідкладною, для виключення прогресування подальшої деструкції тканин серця, для зменшення ризику втручання і покращення його результатів.
Із основних втручань при видаленні абсцесів серця виконано: ПАК - 96, ПМАК - 4, ПМК - 3, операція Бенталла - 2, пластика МК - 1. Через виявлені поширені руйнування тканин серця і наявність супутньої патології виконано 34 додаткові втручання: пластика МК - 20, пластика ДМШП - 5, пластика ДМПП - 2, пластика аневризми синуса Вальсальви - 3, пластика трикуспідального клапана - 3, АКШ - 1.
Всього прооперовано з приводу абсцесів серця, які ускладнили перебіг ІЕ, 106 хворих з госпітальною летальністю 16,9%.
5. При хірургічному лікуванні інфекційного ендокардиту, ускладненого абсцесами серця, розроблено комплекс заходів, які забезпечують радикальність втручання. Він включає методики видалення внутрішньосерцевих абсцесів, санації їх порожнин і камер серця розчином антисептика, методики пластики порожнини абсцесу, пластики зруйнованих фіброзних кілець клапанів, протезування або пластики клапанів і виниклих дефіцитів тканин, розроблена методика профілактики післяопераційних рецидивів інфекційного ендокардиту на основі диференційованої антибіотикотерпії.
В результаті розробленого алгоритму обстеження, тактики лікування і вдосконалення методу хірургічного втручання досягнуто зниження госпітальної летальності з 20,1% в 1996 р. до 10,5% в 2000 р.
6. Розроблена система диспансеризації і реабілітації оперованих хворих з впровадженням методики профілактики рецидивів інфекційного ендокардиту, яка базується на антибактеріальному захисті при інтеркурентних інфекціях, інвазивних втручаннях і інших станах підвищеного ризику розвитку інфекційного процесу.
Віддалені результати операцій з приводу інфекційного ендокардиту, ускладненого абсцесами серця, вивчені у 84 з 88 (96,4%) виписаних хворих в строки спостереження до 8 років (в середньому, 5,7+0,9 р.). Вижило 78 (88,6%) хворих. Причинами летальних наслідків у віддаленому періоді були: рецидив інфекції, який виник в перші 4 роки спостережень – у 5 (5,7%) хворих, тромбоемболії - в 2 (2,3%) випадках, прогресуюча міокардіальна недостатність - в 3 (3,4%) випадках, причина не встановлена у 1 (1,1%) хворого.
7. В результаті розробленої схеми комплексного лікування абсцесів серця, які ускладнювали перебіг інфекційного ендокардиту досягнуто докорінного і стійкого покращення стану здоров’я у більшості оперованих, що проявлялося у вираженій позитивній динаміці розподілу за функціональними класами NYHA.
До операції хворих в І-ІІ функціональних класах не було, в ІІІ функціональному класі було 75 (70,1%), в ІV - 31 (29,9%). У віддаленні строки після операції в І-ІІ функціональному класі виявилося 70 (89,6%) хворих, в ІІІ - 5 (6,4%) і в ІV класі тільки 3 (3,8%) хворих. Серед виписаних хворих 52 (66,7%) працюють, 19 (24,3%) осіб не працюють, але ведуть активний спосіб життя, у 7 (8,9%) осіб фізична активність суттєво обмежена.
Приведені дані свідчать про перспективінсть розроблених положень з покращення медичної допомоги хворим інфекційним ендокардитом, ускладненим абсцесами серця.
Публікації автора:
Ризк Гатас И. Особенности хирургического лечения эндокардита, осложненного абсцессами сердца//Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України "Серцево-судинна хірургія", Київ - 1999.-Вип. 7.-С. 255-257.
Руденко А.В., Крикунов А.А., Ризк Г.Э. Актуальные проблемы хирургического лечения инфекционного эндокардита//Тези доповідей. Об’єднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю „Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування”, 6-8 жовтня// Київ, 1999.-С. 27.
Ризк Гаттас Э., Руденко А.В., Крикунов А.А. Принципы хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана, осложненного абсцессами сердца и корня аорты // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2000.-Вип. 8.-С. 209-213.
Руденко А.В., Ризк Гаттас Э., Крикунов А.А. Осложения инфекционного эндокардита, требующие экстренного хирургического вмешательства //Матеріали VI Конгресу кардіологів України (18-21 вересня 2000 р.). Тези наукових доповідей. Київ.-2000.-С. 63-64.
Войтюк Т.В., Баланник З.Т., Ризк Гаттас И. Оценка роли функциональной активности фагоцитирующих клеток у больных инфекционным эндокардитом, осложненным абсцессами сердца// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2000.-Випуск 8.-С. 30-34.
Воробьева А.М., Руденко А.В., Вовянко С.И., Моргунов О.И., Войтюк Т.В., Ризк Гаттас Э. Иммунологические проблемы хирургического лечения инфекционного эндокардита, осложненного абсцессами сердца// Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України (21-24 травня 2000 р.) Збірник наукових статей.-Харків, 2000.-С.183-184.
Воробьева А.М., Тяжова Н.С., Руденко А.В., Ризк Гаттас Э., Крикунов А.А., Моргунов О.И. Реактивные иммуноморфологические изменения клапанов сердца при хроническом эндокардите, осложненном абсцедированием// Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України (21-24 травня 2000 р.) Збірник наукових статей.-Харків, 2000.-С.182-183.
Руденко А.В., Ризк Г.Э., Крикунов А.А. и др. Принципы ведения хирургических больных инфекционным эндокардитом, осложненным внутрисердечными абсцессами//Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2002.-Випуск 10.-С.268-272.
Руденко А.В., Ризк Г.Э., Крикунов А.А. и др. Этиология, патогенез, диагностика абсцессов сердца при инфекционном эндокардите аортального клапана//Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2001.-Випуск 9.-С. 267-270.
Ризк Г.Э. Непосредственные результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита, осложненного внутрисердечными абсцессами и абсцессами корня аорты// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2003.-Випуск 11.-С. 315-318.
Бешляга В.М., Руденко А.В., Ризк Г.Э. и др. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита//Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2002.-Випуск 10.-С. 38-41.
Крикунов А.А., Исаенко В.В., Ризк Г.Э. и др. Этиология пороков митрального клапана в многолетней динамике// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2002.-Випуск 10.-С. 157-162.
Руденко А.В., Крикунов А.А., Ризк Г.Э. и др. Сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана//Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2002.-Випуск 10.-С. 260-264.
Воробьева А.М., Вовянко С.И., Ризк Г.Э. и др. Особенности биохимических и иммунологических изменений в тканях клапанов сердца при инфекционном эндокардите, осложненном абсцедированием// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2003.-Випуск 11.-С. 89-92.
Крикунов О.А., Ісаєнко В.В., Різк Г.Е. та ін. Клапанозберігаюча корекція при інфекційному ендокардиті мітрального клапана із використанням опорного кільця// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2003.-Випуск 11.-С. 192-194.
Крикунов А.А., Ризк Г.Э., Селезинка Р.М. и др. Использование гомотрансплантатов при хирургическом лечении инфекционного эндокардита// Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ, 2003.-Випуск 11.-С. 194-197.
Krykunov O., Rizk G.E. Le traitement chirurgical de l’endocardite infectious de la valve mitrale//Global forum on humanitarian medicine in cardiology and cardiac surgery. Gevena, May 17-20, 2003, р. 47.
Винаходи за темою дисертації
Патенти:
Книшов Г.В., Вітовський Р.М., Крикунов О.А., Ісаєнко В.В., Різк Г.Е., Селезінка Р.М., Бойко М.М. Спосіб хірургічного лікування мітральної недостатності від 10.10.2002 №65608.
Книшов Г.В., Вітовський Р.М., Крикунов О.А., Різк Г.Е. Спосіб хірургічного лікування міксоми лівого передсердя від 15.11.2001. №43286А.
