Анотація до роботи:

Цівенко Олексій Іванович. Електрохірургічна і ультразвукова дисекція та коагуляція при операціях на шлунково-кишковому тракті (експериментально- клінічне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на отримання наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.03 хірургія. – Харківський національний медичний університет, Харків, 2009.

Дисертація присвячена проблемі зменшення інтра- і післяопераційних ускладнень у хворих з хірургічною патологією органів шлунково-кишкового тракту.

Мета дослідження – вирішення проблеми попередження інтра- і післяопераційних ускладнень, поліпшення результатів лікування хворих з хірургічною патологією органів шлунково-кишкового тракту на підставі комплексного вивчення особливостей електрохірургічного й ультразвукового впливу на тканини з метою дисекції та коагуляції.

Проведене дослідження включало експериментальну й клінічну частини.

Застосування ультразвукового скальпеля в основній групі хворих виявило значні переваги даного методу перед використанням монополярного електроскальпеля. Даний апарат дозволяв виконувати не тільки розсічення органів шлунково-кишкового тракту, але і їх мобілізацію, тим самим спрощуючи й прискорюючи операцію. Перетин судин обох сальників, брижі тонкого й товстого кишечників здійснювали з переміжуванням режимів коагуляції та різання, при цьому лігували тільки крупні кровоносні судини.

Проведене дослідження показало, що завдяки застосуванню УЗС вдалося понизити кількість усіх післяопераційних ускладнень з 18,06% до 7,97%, зокрема таких тяжких, як кровотеча із зони анастомозу (з 1,39% до 0) і неспроможність швів анастомозу (з 2,43% до 0). При цьому післяопераційна летальність знизилася з 4,51% до 0,72%, а післяопераційний ліжко-день – у середньому з 16,26+4,6 до 12,59+3,1.

Дисертаційна робота містить результати поглиблених експериментальних і клініко-лабораторних досліджень, обґрунтування і практичне вирішення актуальної проблеми, пов'язаної з поліпшенням результатів хірургічного лікування хворих із захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту, шляхом використання ультразвукових дисекції та коагуляції на етапах мобілізації й резекції органів, що дозволяє зменшити частоту інтра- і післяопераційних ускладнень, поліпшити результати лікування й прискорити реабілітацію пацієнтів.

1. Застосування ультразвукового скальпеля характеризується контрольованою, щадливою дією на тканини, зона латерального некрозу після ультразвукової дисекції в 2,5 – 4 рази менша, ніж після застосування високочастотних електрогенераторів. Дисекція та коагуляція за допомогою ультразвукової енергії характеризується суворо локальним ефектом, наявністю “біологічного зварювання” шарів, органу який розсікали й надійним гемостазом, а так само відсутністю таких негативних наслідків використання високочастотних електрогенераторів, як карбонізація тканин, відстрочене поширення коагуляційного некрозу, дистанційне пошкодження органів, високий ризик розвитку вторинних кровотеч і електротравми медперсоналу.

2. Особливістю перебігу регенераторного процесу при використанні високочастотних електродисекції та коагуляції є поширені деструктивні зміни з розвитком запальної інфільтрації нейтрофільними гранулоцитами, не тільки зони некрозу й некробіозу, але й зони грануляційної тканини. Надалі сповільнені фібропластичні процеси, послаблений колагеногенез, а також посилене зростання судин грануляційної тканини, як результат гіпоксії, ведуть до формування неповноцінної грануляційної тканини, схильної до запального процесу і вторинних некрозів, що несприятливо позначається на перебігу процесів репарації, уповільнюючи їх.

3. Перебіг регенераторного процесу при використанні ультразвукової дисекції й коагуляції характеризується обмеженістю деструктивних змін, раннім і поступовим зменшенням зони некрозу, яке відбувається не шляхом її відторгнення, а шляхом поступової резорбції та заміщення грануляційною тканиною в умовах слабко вираженого запалення. Повноцінність репарації визначається кооперацією епітеліальних і сполучнотканинних компонентів. Більш активний і повноцінний синтез колагену в зоні гастро-, ентеро- і колотомних ран після застосування ультразвукової дисекції дає всі підстави стверджувати про можливість профілактики і зменшення як ранніх, так і пізніх післяопераційних ускладнень з боку анастомозів шлунково-кишкового тракту.

4. Розсічення стінок органів шлунково-кишкового тракту, виконане як за допомогою високочастотного електро-, так і ультразвукового скальпелів, призводить до значної активації процесів перекисного окислення ліпідів в тканинах шляхом вільно-радикального окислення ліпідів і зниження стійкості тканин до перекисного окислення, що виявляється збільшенням концентрації активних продуктів тіобарбітурової кислоти й інтенсивності хемілюмінісценції, індукованої як Fe²⁺, так і Н₂О₂. На організмному рівні істотних відмінностей цих показників між двома видами дисекції не виявлено. Це пов'язано як з тяжкістю операційного втручання, так і з наявністю сильніших антиоксидантних систем на рівні організму, ніж у конкретній тканині.

5. Експериментальне вивчення й порівняльна оцінка перебігу репаративних процесів при 1- і 2-рядних швах після виконання дисекції стінки органів шлунково-кишкового тракту високочастотним електричним і ультразвуковим скальпелями виявили достатню надійність 1-о рядного шва, який вигідно відрізняється від 2-х рядного тим, що при його загоєнні формується еластичний рубець без вираженої грануляційної тканини.

6. Дослідження характеру змін судин при ультразвуковій дисекції та коагуляції встановило ефект "заварювання" їх просвіту коагульованими тромботичними масами, при меншій виразності некробіотичних змін у стінці судини і тканинах, що оточують його, на відміну від електродисекції та коагуляції, при яких розвиваються поширені некрози всіх шарів стінки судини з її розривами, що веде до формування ненадійного струпа, схильного до відторгнення з розвитком вторинної кровотечі.

7. Застосування ультразвукової дисекції та коагуляції під час операцій на органах шлунково-кишкового тракту найефективніше й виправдано для виконання прецизійного препарування тканин у топографічно складних ділянках, під час найбільш відповідальних етапів операції, тим самим полегшуючи мобілізацію органу, що видаляється. Виконання операцій із застосуванням УЗС забезпечує легший перебіг післяопераційного періоду, що дозволяє поліпшити результати лікування та реабілітаційні показники.

8. Швидке, безкровне розсічення стінок органів ШКТ і ефект “біологічного зварювання”, які спостерігаються при проведенні ультразвукової дисекції, спрощують формування анастомозів і скорочують час операції. Дотримання технічних правил формування анастомозів ШКТ, залежно від застосованого виду фізичної дисекції тканин, заснованих на експериментальних даних, дозволило удосконалити техніку накладання анастомозів, скоротити ризик розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень, перш за все, таких як кровотеча, анастомозит і неспроможність швів анастомозу.

9. Ультразвукові дисекція та коагуляція дозволили поліпшити результати хірургічного лікування хворих на геморой III – IV стадій. Відсутність сторонніх тіл (лігатури і ін.) у зоні операції, мала травматичність і надійний гемостаз – це основні переваги ультразвукової гемороїдектомії над традиційними методами хірургічного лікування.

10. Такі позитивні якості ультразвукової діагностики, як доступність, неінвазивність і висока достовірність дозволяють застосовувати даний метод з метою контролю стану анастомозів ШКТ в різні терміни післяопераційного періоду. Виявлення ускладнень перебігу репаративних процесів на початкових етапах їх розвитку дозволяє внести корективи до лікувальної програми, тим самим поліпшити лікувальні й реабілітаційні показники у хворих, що перенесли операції на органах ШКТ з формуванням різних анастомозів.

11. Застосування ультразвукового скальпеля дозволило знизити кількість усіх післяопераційних ускладнень з 18,06% до 7,97%, зокрема таких тяжких, як неспроможність швів анастомозу (з 2,43% до 0) і кровотеча із зони анастомозу (з 1,39% до 0). При цьому післяопераційна летальність знизилася з 4,51% до 0,72%, а післяопераційний ліжко-день, у середньому з 16,26+4,6 до 12,59+3,1.

Публікації автора:

1. Цивенко А.И. Современное лечение колоректального рака / А.И. Цивенко, М.С. Томин // Вісник Харківського національного університету імені
В.Н. Каразіна. – 2004, серія Медицина. – Вип. 614. – С. 74–77.

2. Цивенко А. И. Сравнительная характеристика состояния перекисного окисления липидов после ультразвуковой и электрохирургической диссекции стенки тонкой и толстой кишки // Врачебная практика. – 2005. – № 6. – С. 85 – 88.

3. Хворостов Е.Д. Опыт применения ультразвуковой диссекции и коагуляции в абдоминальной хирургии / Е.Д. Хворостов, А.И. Цивенко, М.С. Томин, Н.В. Черкова // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №1 (15). – С. 260–262.

4. Якимова Т. П. Патоморфоз мягких тканей анодермы при геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем и монополярным электродом / Т.П. Якимова, А.И. Цивенко, Е.С. Проценко, М.С. Томін // Вісник Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. – 2005, серія Медицина. – Вип. 11. – С. 47–52.

5. Хворостов Е.Д. Использование ультразвуковой коагуляции и диссекции при хирургических заболеваниях органов брюшной полости / Е.Д. Хворостов, А.И. Цивенко, М.С. Томин // Хірургія України. – 2005. – №3(15). – С. 129–130.

6. Цивенко А. И. Анализ морфологических изменений в стенке толстой кишки и особенности течения послеоперационного периода после выполнения ультразвуковой диссекции / А. И. Цивенко // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №1(20). – С. 170–173.

7. Хворостов Е.Д. Геморроидэктомия с использованием ультразвукового скальпеля / Е.Д. Хворостов, А.И. Цивенко, М.С. Томин // Проблеми медичної науки та освіти. – 2006. – №1. – С. 21 – 24.

8. Цивенко А.И. Экспериментальное изучение влияния выбора метода физической диссекции стенки желудка на характер перекисных процессов /
А.И. Цивенко // Вісник Харківського національного університету імені
В.Н. Каразіна. – 2006, серія Медицина. – Вип. 13. – С. 66 – 71.

9. Хворостов Е.Д. Особенности использования ультразвуковой диссекции и коагуляции во время операций на толстой кишке / Е.Д. Хворостов, А.И. Цивенко // Клінічна хірургія. – 2006. – № 9. – С. 149–150.

10. Цивенко А.И. Одно- и двурядный швы на толстой кишке при использовании физических методов диссекции в эксперименте / А.И. Цивенко // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 2, – С. 243 – 246.

11. Цивенко А.И. Особенности формирования гастроэнтероанастомозов с использованием ультразвукового скальпеля / А.И. Цивенко, М.С. Томин // Клінічна хірургія. – 2007. – № 2 – 3 (лютий – березень). – С. 137.

12. Цивенко А.И. Вид диссекции тканей, как один из факторов, влияющих на репаративные процессы в зоне анастомозов желудочно-кишечного тракта /
А.И. Цивенко // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2007. –
Т. 16, №1. – С. 112 – 114.

13. Цивенко А.И. Взаимосвязь вида физического рассечения стенки органов желудочно-кишечного тракта и особенностей формирования анастомозов /
А.И. Цивенко // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. – 2007. – Т. 143, ч. V. – С. 272 – 274.

14. Цивенко А.И. Влияние электро- и ультразвуковой диссекций на репаративные процессы в зоне анастомозов пищеварительного канала / А.И. Цивенко // Клінічна хірургія. – 2007. – № 5-6. – С. 86.

15. Цивенко А.И. Патоморфологическое исследование влияния электрической и ультразвуковой диссекции тканей на выраженность местных изменений и динамику репаративного процесса в органах желудочно-кишечного тракта / А.И. Цивенко, И.В. Сорокина // Вісник Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. – 2007, серія Медицина. – Вип. 774. – С. 68 – 75.

16. Цивенко А.И. Сравнительный анализ осложнений после применения ультразвуковой и электрохирургической диссекции и коагуляции во время операций на желудочно-кишечном тракте / А.И. Цивенко // Харківська хірургічна школа. – 2008. – № 2. – С. 299 – 302.

17. Цивенко А.И. Иммуногистохимические особенности репаративных процессов в зоне гастро-, энтеро- и колотомии при использовании ультразвуковой диссекции / А.И. Цивенко // Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2008. – Т. 8, вип.1 – 2 (21 – 22). – С. 153 – 155.

18. Цивенко А.И. Ультразвуковые хирургические технологии в лечении геморроя // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения / А.И. Цивенко // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. – 2008. – Т. 144, ч. I. – С. 256 – 258.

19. Цивенко А.И. Ультразвуковой мониторинг состояния анастомозов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде / А.И. Цивенко, Т.Е. Скалозуб, Л.В. Усенко // Вісник Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. – 2008, серія Медицина. – № 831. – Вип. 16. – С. 91 – 95.

20. Цивенко А.И. Сравнительный анализ применения высокочастотных электрохирургических и ультразвуковых установок для выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных ЖКБ / А.И. Цивенко,
Н.В. Черкова, И.С. Панченко, С.І. Заброда // Вісник Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна. – 2008, серія Медицина. – Вип. 797. –
С. 31 – 36.

21. Хворостов Є.Д. Можливості ультразвукового дослідження у ранній діагностиці ускладнень репаративних процесів анастомозів травного каналу / Є.Д. Хворостов, О.І. Цівенко, Т.Є. Скалозуб, Л.В. Усенко // Медицина транспорту України. – 2008. № 4(28). – С. 75 – 77.

22. Пат. 17229 Україна, МПК А61В 17/3211. Спосіб формування гастроентероанастомозів / Хворостов Є.Д., Цівенко О.І., Томін М.С. (Україна) –
№ u 2006 03242; заявл. 27.03.06; опубл. 15.09.06. Бюл. № 9.

23. Пат. 17236 Україна, МПК А61В 17/295. Спосіб гемороїдектомії /
Хворостов Є.Д., Цівенко О.І., Томін М.С. (Україна) – № u 2006 03272; заявл. 27.03.06; опубл. 15.09.06. Бюл. № 9.

24. Пат. 19190 Україна, МПК А61В 17/32. Спосіб мобілізації прямої кишки / Хворостов Є.Д., Цівенко О.І., Томін М.С. (Україна) – № u 2006 04556; заявл. 25.04.06; опубл. 15.12.06. Бюл. № 12.

25. Пат. 33824 Україна, МПК А61В 17/00 А61В 8/12. Спосіб моніторингу стану анастомозів шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді / Хворостов Є.Д., Цівенко О.І., Скалозуб Т.Є., Усенко Л.В. (Україна) – № u 2008 03359; заявл. 17.03.08; опубл. 10.07.08. Бюл. № 13.

26. Хворостов Е.Д. Сравнительная оценка физических воздействий при лапароскопической холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью / Е.Д. Хворостов, А.И. Цивенко, М.С. Томин, Н.В. Черкова: матеріали ХХІ з їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т. ІІ. – С. 357–358.