Анотація до роботи:

Бешляга В.М. Дискретний субаортальный стеноз: діагностика, покази до хірургічного лікування й оцінка його результатів на основі комплексної ехокардіографії.- Рукопис.

Дисертація на здобуття ученого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.04 – серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, АМН України, Київ, 2003.

Дисертація присвячена діагностиці і вивченню анатомічних варіантів дискретного субаортального стенозу (СубАС), дослідженню гемодинамічних порушень і визначенню показів до оперативного лікування, його диференціальній діагностиці з клапанним і надклапанним стенозами устя аорти й обструктивною формою гіпертрофічної кардіоміопатії, на базі методу комплексної ехокардіографії (ЕхоКГ). На основі обстеження 219 хворих з ізольованим СубАС, був розроблений і впроваджений у практику сучасний метод діагностики й оцінки ступеня порушень гемодинаміки при СубАС.

Найбільш інформативними показниками, крім градієнта систолічного тиску (ГСТ) між ЛШ і аортою, є відносні показники гіпертрофії міокарда ЛШ (ІММ, ММ/КДО і КДР/h, що рекомендовані як додаткові критерії оцінки ступеня вираженості СубАС. За результатами дослідження були розроблені уточнені покази до оперативного лікування.

1. На основі обстеження 219 хворих з ізольованим дискретним СубАС, був розроблений і введений у практику сучасний метод діагностики й оцінки ступеня порушень гемодинаміки при дискретному СубАС, який базується на комплексній ЕхоКГ, що включає одно- і двомірний режими, безперервну допплерехокардіографію, кольорове допплерівське картирування. Метод забезпечує точну диференціальну діагностику СубАС, клапанного і надклапанного стенозів устя аорти й обструктивної форми гіпертрофічної кардіоміопатії. Застосування даного методу дозволяє своєчасно провести відбір хворих на операцію, якісно і неінвазивно здійснювати оцінку безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування СубАС.

2. ГСТ між ЛШ і аортою, визначений за даними допплерехокардіографії високо корелює з ГСТ, визначеним при катетеризації порожнин серця (r=0,83) і є одним з основних критеріїв для оцінки ступеня СубАС при визначенні показів до хірургічного лікування.

3. Наявність і вираженість клінічних проявів (болю, задишки, порушення ритму) у хворих із СубАС прямо пропорційно залежить від наявності і вираженості гіпертрофії міокарда ЛШ. Клінічні прояви виникають при тому ступені гіпертрофії ЛШ, коли ІММ понад 120 г/м², відношення ММ/КДО понад 2,5 г/мл. і КДР/h < 4,0.

4. Для СубАС, починаючи з ранніх стадій, характерний синдром систолічного перевантаження ЛШ при якому спостерігається зменшення його порожнини, гіпертрофія і гіперкінезія стінок. Вираженість цього синдрому знаходиться в прямій лінійній залежності від ГСТ. Найбільш інформативними показниками, що високо корелюють із ГСТ, є відносні показники гіпертрофії міокарда ЛШ (ІММ, ММ/КДО і КДР/h, де r=0,7; 0,75 і 0,79), що рекомендовані як додаткові критерії оцінки ступеня вираженості СубАС.

5. СубАС є прогресуючим захворюванням і існує пряма лінійна залежність вираженості синдрому систолічного перевантаження ЛШ від віку хворого. Ступінь гіпертрофії ЛШ прямо пропорційний, а об’єми ЛШ обернено пропорційні тривалості СубАС. У дорослих пацієнтів з дискретним СубАС гіпертрофія ЛШ здобуває вид гіпертрофічної кардіоміопатії.

6. Недостатність аортального клапана є частим і прогресуючим ускладненням при СубАС. Частота і вираженість її залежать від ступеня й особливо від тривалості вади. З огляду на прогресуючий характер АН у хворих із СубАС, рекомендується більш раннє оперативне лікування при перших ознаках АН, навіть якщо ступінь вади помірний.

7. Для диференціальної діагностики СубАС у виді фіброзно-м'язового тунелю чи “коміра” з різкою гіпертрофією ЛШ і обструктивною формою гіпертрофічної кардіоміопатії, ефективним методом є тимчасова двокамерна електрокардіостимуляція під контролем ЕхоКГ. У хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією, що мали динамічну обструкцію вихідного тракту ЛШ, за рахунок несвоєчасного систолічного стовщення МШП, ГСТ значно знижувався.

8. При всіх формах вроджених стенозів устя аорти спостерігаються принципово однакові порушення гемодинаміки. Незалежно від рівня обструкції синдром систолічного перевантаження ЛШ прямо пропорційно залежить від ступеня стенозу (ГСТ). Показник гіпертрофії міокарда - відношення ММ/КДО при НАС більш сприятливий у порівнянні з іншими стенозами через можливість декомпресії ЛШ і відтоку крові по коронарних судинах.

9. Безпосередні результати хірургічного лікування оцінюються по величині залишкового ГСТ. Високий залишковий ГСТ може бути пов'язаний з гіпоплазією устя аорти і (чи) з різкою гіпертрофією міокарда вихідного тракту ЛШ при тунельній формі СубАС. За наявності такої патології, крім висічення СубАС необхідна операція по методу Коно.

10. У ранньому післяопераційному періоді після корекції СубАС об’єми ЛШ і ступінь гіпертрофії не змінюються, а ГСТ у більшості випадків істотно знижується (у 91,8% хворих - на 52-91% від вихідного). У віддаленому післяопераційному періоді в тих хворих, що були обстежені, відзначається збільшення об’ємів ЛШ, зменшення ступеня гіпертрофії ЛШ, і більш сприятливі відношення ММ/КДО і КДР/h. Спостерігається пряма залежність вираженості залишкового синдрому систолічного перевантаження ЛШ від залишкового ГСТ. Більш виражена інволюція гіпертрофії ЛШ спостерігається в хворих, оперованих у ранньому віці, до моменту формування вираженої гіпертрофії ЛШ.

11. Оперативне лікування хворих із СубАС із ГСТ>100mmHg повинно виконуватися при першому виявленні вади. При помірному ГСТ до 40 - 50 mmHg, необхідне спостереження хворого в динаміці і можливо відстрочене хірургічне лікування до появи ознак вираженої гіпертрофії ЛШ.

12. Необхідно доповнити стандартну схему відбору хворих на операцію, де основним є ГСТ між аортою і ЛШ, такими ЕхоКГ показниками гіпертрофії ЛШ, як ІММ, ММ/КДО і КДР/h. Наявність у хворого вираженої гіпертрофії ЛШ вимагає розширення показів до оперативного лікування, незважаючи на помірний ГСТ < 40mmHg. З іншого боку, оперативне лікування може бути відкладене в хворих із ГСТ > 40mmHg, якщо відсутні ознаки вираженої гіпертрофії ЛШ. Сполучення ІММ>120 г/м², ММ/КДО>2,5 г/мл і КДР/h<4,0 є абсолютним показом до хірургічної корекції вади. А наявність ІММ>100 г/м², ММ/КДО>2,0 г/мл і КДР/h<5,4 - відносним показом до оперативного лікування хворих із СубАС.

Публікації автора:

1. Бешляга В.М. Зависимость степени гипертрофии миокарда левого желудочка от возраста у больных с врожденным субаортальным стенозом //VI научная конференция Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины: Сборник научных трудов. - Киев. - 1998 - С. 34-36.

2. Бешляга В.М., Кнышов Г.В., Лазоришинец В.В., Тодуров Б.М., Попов В.В. Оценка степени нарушений гемодинамики и определения показаний к оперативному лечению у больных с дискретным субаортальным стенозом по данным ЭхоКГ // Серцево-судинна хірургія. - Київ.-1999. - Випуск 7.- С. 50-54.

3. Лазоришинец В.В., Захарова В.П., Тодуров Б.М., Глагола М.Д., Бешляга В.М., Перепека А.Н., Кнышов Г.В. Выбор оптимального возраста для радикальной коррекции органического субаортального стеноза на основании гистологического исследования морфологических изменений эндокарда и миокарда левого желудочка // Серцево-судинна хірургія. - Київ. - 1999. - Випуск 7.- С. 165-167.

4. Тодуров Б. М., Бешляга В. М., Захарова В. П., Витовский Р. М., Гончаренко Н. В., Ковтун Г. И., Дарвиш Г. И. Диагностика и показания к оперативному лечению у больных с дискретным субаортальным стенозом // Серцево-судинна хірургія.- Київ.-2000.-Випуск 8.- С. 258-261.

5. Бешляга В.М. Эхокардиографическая диагностика и клинико-гемодинамическая роль недостаточности аортального клапана при дискретном субаортальном стенозе // Серцево-судинна хірургія.- Київ.-2001.-Випуск 9.-С. 47-50.

6. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Берестовенко В.С., Лукошкина Т.А. Новый подход к патогенезу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и ее лечение методом последовательной двухкамерной электрокардиостимуляции. Серцево-судинна хірургія. - Київ.-2001.- Випуск 9.-С.165-168.

7. Бешляга В.М., Попов В.В. Эхокардиографическая диагностика субаортального стеноза // Сборник материалов I Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. - 1991. - С. 5.

8. Бешляга В.М. К вопросу эхокардиографической диагностики врожденных стенозов устья аорты // Материалы конференции “Актуальные вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования ”. - Киев. - 1994. - С. 38.

9. Бешляга В.М. Оценка информативности ЭХОКГ для определения показаний к оперативному лечению у больных с врожденным стенозом устья аорты // Тезисы докладов II научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. - Киев. - 1994. - С.15.

10. Бешляга В.М., Паничкин Ю.В. Применение метода стресс-эхокардиографии в предоперационной диагностике врожденных стенозов аорты // Тезисы докладов Ш научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. - Киев. - 1995. - С. 22.

11. Бешляга В.М. ЭХОКГ диагностика надклапанного стеноза аорты ЭХОКГ // Тезисы докладов IV научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. - Киев.-1996. - С.14 -15.

12. Бешляга В.М., Паничкин Ю.В. Выраженность нарушений гемодинамики в зависимости от уровня обструкции при врожденных стенозах аорты по данным ЭХОКГ // Тезисы докладов IV научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. - Киев.-1996.- С.18-20.

13. Бешляга В.М., Паничкин Ю.В., Попов В.В. К вопросу оценки степени нарушений гемодинамики и определения показаний к оперативному лечению больных с врожденным клапанным аортальным стенозом по данным ЭхоКГ // Материалы IV Симпозиума “Клинико-инструментальная диагностика в хирургии”. - Москва.-1996. - С. 60 -65.

14. Бешляга В.М. Роль допплерэхокардиографии для определения степени выраженности врожденного стеноза аортального клапана // Тезисы докладов V научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. - Киев. - 1997 - С.23-24.

15. Бешляга В.М. Сравнительная оценка возможностей одномерной ЭхоКГ и непрерывной допплерографии для определения степени выраженности врожденных стенозов аорты // Тезисы докладов V научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. - Киев. - 1997. - С.25-26.

16. Распутняк О.В., Залевский В.П., Бешляга В.М. К вопросу эхокардиографической диагностики идиопатического гипертрофического субаортального стеноза // Тезисы докладов VI научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. - Киев. - 1998. - С.193-196.

17. Бешляга В.М. Эхокардиографическая диагностика степени нарушений гемодинамики при надклапанном стенозе аорты // Тезисы докладов VI научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины.-Киев.-1998.- С. 31-33.

18. Кнышов Г.В., Лазоришинец В.В., Тодуров Б.М., Попов В.В., Бешляга В.М. Современная эхокардиография в предоперационной диагностике врожденных стенозов аорты // Тези доповідей Першого Українського Конгресу фахівців з ультразвукової діагностики. - Київ. - 1999. - С. 42.

19. Кнышов Г.В., Залевский П.В., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Бендет Я.А. Гипертрофическая кардиомиопатия. Наш взгляд на механизм развития обструкции выходного тракта левого желудочка // Тези доповідей Республіканської науково-практичної конференції “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій (дилятаційної та гіпертрофічної)”.- Харків.-11-12 квітня. - 2000.- С. 30-32.

20. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Настенко Е.А., Палец Б.Л. Двухкамерная электрокардиостимуляция как патогенетическая терапия обструкции у больных с гипертрофической кардиомиопатией. Матеріали Конгресу кардіологів України 19-20 Вересня 2000 р.-Київ.-2000.- С. 245-246.

21. Knyshov G.V., Zalevsky V.P, Raspumyak O.V., Atamanyuk M.Y., Dzakhoeva L.S., Beshlyaga V.M., Palets B.L., Aksenov E.S., Lukoshkina T.A.. New approach to the pathogenesis of obstruction in hypertrophic cardiomyopathy and its treatment with sequential DDD pacing // Материалы второй международной научной конференции “Лечение гипертрофической кардиомиопатии”. - Москва.- 25-26 мая 2001.- С. 49

22. Knyshov G., Zalevsky V.P., Rasputniak O., Atamanyuk M.Y., Beshlyaga V.M. , Dzachoeva L.S., V. Berestovenko V., Lukoshkina T.A. DDD pacing and hypertrophic obstructive cardiomyopathy: underlying mechanism of benefit // XXIII Congress of the European Society of Cardiology, 1- 5 September, 2001. - Stockholm. - P. 2090

23. Knyshov G. M.D., Zalevsky V., M.D., Rasputnyak O., M.D., Dzakhoeva L., M.D., Beshlyaga V., M.D. Peculiarities of left ventricular excitation in hypertrophic obstructive cardiomiopathy // Abstracts from IX International Symposium on progress in clinical passing, 5-8 December 2000, Rome, Italy, Europace, January 2001, Vol. 2. Suppl. A.

24. Залевский В.П., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Тодоров Б.М. Спосіб діагностики гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії // Патент України №UA32392А, Заявл. 21.10.1999; Опубл. 15.12.2000. Бюл. № 7-II.