Кошевський Юрій Іванович. Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій : Дис... канд. наук: 14.01.03 - 2008.
Анотація до роботи:
Кошевський Ю.І. „Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій”. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2008.
На підставі комплексного дослідження перебігу хронічної ішемії нижніх кінцівок (ХІНК) ІІІ і ІV стадій встановлено, що больовий синдром у спокої, посилений ішемічним набряком нижньої кінцівки призводить до негативних змін гемодинаміки уражених брахіоцефальних артерій (БЦА). Виявлено, що 50% і більший стеноз сонних артерій у хворих на критичну ХІНК є гемодинамічно значимим. Використання розробленого алгоритму вибору лікувальної тактики, що включає оцінку цереброваскулярного резерву (ЦВР) та урахування структури атеросклеротичної бляшки сонних артерій у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій, дало змогу достовірно зменшити кількість великих ішемічних інсультів у віддаленому періоді з 4,2 до 0,9% (Р=0,038), а рівень летальності – з 3,2 до 0,9% (Р=0,048). Розроблені нові оперативні методики реконструкції поєднано уражених артеріальних басейнів, разом із інтраопераційним визначенням артеріального резерву дистального русла враженої нижньої кінцівки, дали змогу достовірно знизити відсоток високих ампутацій у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій у безпосередньому періоді з 11,1 до 5,9% (Р=0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р=0,030), а рівень летальності, зумовленої ними з 19 до 8,5% (Р=0,035).
Запропонований комплексний підхід до вирішення проблеми діагностики та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій забеспечує достовірне збільшення кількості добрих результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (Р=0,039), у віддаленому періоді з 50,5% до 63,2% (Р=0,011).
У дисертаційній роботі представлено теоретичне і практичне рішення актуальної проблеми – покращання результатів хірургічного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій у хворих із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій за рахунок поглибленої оцінки стану серцево-судинної системи та оптимізації вибору лікувальної тактики з урахуванням наявних функціональних резервів басейнів артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій, що сприяло зниженню частоти високих ампутацій, ішемічних інсультів та летальності у хворих цієї категорії.
Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій атеросклеротичного походження через високу летальність (понад 20%) становить одну з найбільш актуальних проблем хірургії. Однією з причин смертності у післяопераційному періоді є гостре порушення мозкового кровотоку (3,2%), пов’язане з супутнім ураженням брахіоцефальних артерій. Водночас стандартний підхід щодо діагностики та лікування хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій не передбачає належного врахування супутнього ураження церебрального артеріального басейну з оцінкою його функціонального резерву. У структурі уражень брахіоцефальних артерій у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій провідне місце займає патологія каротидного басейну, у 80,4% випадків ураження локалізується у внутрішній сонній артерії, це призвело до виникнення в анамнезі великого ішемічного інсульту у 15% хворих цієї категорії.
Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій призводить до прогресивного зниження регіонарного систолічного тиску ураженої кінцівки, що супроводжується (1) збільшенням артеріо-артеріального градієнта залежно від стадії ішемії: при ІІІ-А стадії до 1,9; при ІІІ-Б стадії – до 2,3; при ІV стадії – до 2,8 (Р<0,05 порівняно з контролем); (2) зниженням кісточково-плечового індексу: при ІІІ-А стадії до 0,61; при ІІІ-Б стадії до 0,43; при ІV стадії до 0,34 (Р<0,001 порівняно з контролем), а також (3) значним зменшенням артеріо-венозного градієнту: при ІІІ-А стадії до 2,2; при ІІІ-Б та ІV стадіях – до 1,8 (Р<0,001 порівняно з контролем). За умови критичної ХІНК супутній стеноз брахіоцефальних артерій понад 50% стає гемодинамічно значимим через високий ризик виникнення ішемічного інсульту. При цьому приріст пікової швидкості кровотоку у середній мозковій артерії на стороні 50% стенозу сонних артерій у хворих із значним больовим синдромом у нижніх кінцівках та інтоксикацією становить менше 20% від початкового рівня, що свідчить про недостатність цереброваскулярного резерву.
Порівняння методів оцінки цереброваскулярного резерву засвідчило, що більш безпечною для хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, є гіперкапнічна проба. Проведення компресійної проби у хворих на критичну ХІНК призводить до зниження систолічного артеріального тиску на 28-28,5%, діастолічного – на 27,3-30,6%, а частоти серцевих скорочень на 16,7-27,8% (Р<0,05 для всіх випадків у порівнянні з вихідним рівнем). Через негативний вплив компресійної проби на центральну гемодинаміку вона не рекомендована для клінічного застосування.
Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій з використанням гіперкапнічної проби дає змогу не тільки збільшити частоту виявлення гемодинамічно значимої патології брахіоцефальних артерій (з 18,6 до 45,8%; Р<0,001), що підлягає оперативному лікуванню, а й оптимізувати вибір хірургічної тактики.
Запропонований спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій ураженої нижньої кінцівки, що дає змогу вирішити питання щодо доцільності проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) в умовах хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій разом із впровадженням нових оперативних методик одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого тазу та лікування ішемічного коліту дозволили зменшити кількість незадовільних результатів у безпосередньому періоді з 16,5 до 6,5% (Р=0,028), а у віддаленому періоді з 36,8 до 22,6% (Р=0,024) у хворих основної групи.
Вдосконалення методів діагностики з урахуванням функціональних резервів поєднано уражених артеріальних басейнів, оптимізація хірургічної тактики разом із впровадженням нових реконструктивних операцій, спрямованих на усунення ішемії артерій нижніх кінцівок та суміжних з ними органів, – все це дало змогу достовірно збільшити кількість добрих результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (Р=0,039), а у віддаленому – з 50,5 до 63,2% (Р=0,011). Відсоток високих ампутацій достовірно зменшився у безпосередньому періоді з 11,1 до 5,9% (Р=0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (Р=0,030). Летальність знизилася з 19 до 8,5% (Р=0,035). Відсоток великих ішемічних інсультів знизився з 4,2 до 0,9% (Р=0,038), а летальність від них достовірно зменшилися у віддаленому періоді з 3,2 до 0,9% (Р=0,048).
Публікації автора:
Мишалов В.Г., Селюк В.М., Литвинова Н.Ю., Черняк В.А., Осадчий А.И., Костромин Г.А., Кошевский Ю.И., Соловьев Д.Н. Место консервативной терапии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями и диабетическими поражениями артерий нижних конечностей // Хірургія України. – 2002. – № 1. – С.8–11.
Мішалов В.Г. , Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супровідною ішемічною хворобою серця // Шпитальна хірургія. – 2002, № 2. – С.24–27.
Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Мінченко П.П. Стан гемодинаміки каротидних артерій у хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок у поєднанні з атеросклеротичним ураженням екстракраніальних судин // Серце і судини. – 2005, – № 4(12). – С.71–75.
Черняк В.А., Кошевский Ю.И. Изучение влияния препарата сорбилакт на результаты хирургического лечения сочетанной хронической критической ишемии нижних конечностей и кишечника / Таврический Медико-биологический Вестник. – 2005. Т.8, №1. – С. 150–153.
Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І. Діагностика та хірургічне лікування хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок і поєднаним ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. – 2006. – № 2(18). – С. 98–105.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Костромін Г.А., Мустафаєв Т.Ч. Оцінка цереброваскулярного резерву у хворих на критичну хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. – 2007, №1 (21). – С. 14–19.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Маркулан Л.Ю., Мустафаєв Т.Ч. Хірургічне лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ та ІV стадій, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій // Хірургія України. – 2007. – № 2(22). – С. 72–80.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Гладка Л.Ю, Ал –Дабабсех І.М., Мустафаєв Т.Ч. Результати хірургічного лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій// Хірургія України. – 2008, – № 1(25). – С. 19–25.
Мішалов В.Г, Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий О.І Нові методи хірургічної корекції артеріального кровотоку при поєднаному атеросклеротичному враженні басейнів черевної аорти та головного мозку у хворих з критичною ішемією органів і тканин // Альманах клінічної медицини. Нові технології в хірургії. Матеріали конференції. – Київ, 27-28 листопада 2002 р. – 2002. – Вип. 2. – С. 160–163.
Мишалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Слупский А.А., Бондарь М.В., Селюк В.М., Кошевский Ю.И. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в реконструктивной хирургии сочетанных атеросклеротических поражений сердца, аорты и ее ветвей // Гематологія і переливання крові // Матеріали міжнародного симпозіуму „Гемостаз – проблеми та перспективи”. – Київ, 2002, № 31. – С. 241–246.
Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю, Черняк В.А., Селюк В.М., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця / Серцево-судинна хірургія. – 2003. – Вип. 11. – С. 232–236.
Мишалов В.Г., Черняк В.А., Кошевский Ю.И. Острая ишемия спинного мозга в структуре мультифокальных поражений: диагностика и профилактика // Серцево-судинна хірургія. – 2004. – Вип. 12. – С. 128–132.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б. Спосіб хірургічного лікування критичної ішемії нижніх кінцівок і малого тазу // Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 1. – С. 229–230.
Пат. України 41067 А, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування ішемічного коліту / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Лівінова Н.Ю., Селюк В.М. Заявл. 06.11.2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл. №8. – С. 4.34–4.35.
Деклараційний патент України на винахід №69325 А, МПК А 61 В 17/11. Спосіб одночасного відновлення кровотоку в басейні малого таза та нижніх кінцівок. / Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І., Коваль Б.М. Заявл. 26.12.2003; Опубл. 16.08.2004, Бюл. № 8. – С. 4.44.
Пат. України на корисну модель 19660, МПК А 61 В 10/02. Спосіб вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням магістральних артерій голови / Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 24.07.2006; Опубл. 15.12.2006, Бюл. №12. – С. 5.30.
Пат. України на корисну модель 19014, МПК А 61 Р 9/14. Спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки / Мішалов В.Г., Осадчий О.І., Кошевський Ю.І., Черняк В.А. Заявл. 14.07.2006; Опубл. 15.11.2006, Бюл. №11. – С. 5.67.
Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І, Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Ужанов О.Г. Нові шляхи до вирішення проблеми поєднанного атеросклеротичного ураження басейнів головного мозку та черевної аорти в стадії їх критичної ішемії // Шпитальна хірургія. – 2003. – № 1 (Дод.) – С. 131–133.
Кошевский Ю.И., Черняк В.А. Хирургическая тактика у больных с критической ишемией конечностей при сочетанных поражениях ветвей дуги аорты // Серцево-судинна хірургія. – 2006. – Випуск 14. – С. 363–365.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Малиновська Л.Б., Ал–Дабабсех І.М. Пластика судин при поєднаному атеросклеротичному ураженні артерій малого тазу і нижніх кінцівок в стадії їх критичної ішемії // Матеріали ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції. – Київ, 2-3 лютого 2006 р. – С. 52–53.
Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Ал –Дабабсех І.М. Вибір методу оцінки функціональних резервів у хворих на хронічну субкритичну і критичну ішемію нижніх кінцівок, поєднану з ураженням брахіоцефальних артерій / Серцево–судинна хірургія. – 2007. – Випуск 15. – С. 156–158.
Мішалов В.Г., Кошевський Ю.І., Черняк В.А., Селюк В.М. Принципи діагностики та комплексного лікування хворих з патологією брахіоцефальних артерій, поєднаною з мультифокальним атеросклерозом / Український бальнеологічний журнал. – 2007, № 2,3. – С. 84–85.
Мішалов В.Г., Бойчак М.П., Черняк В.А., Селюк В.М., Кошевський Ю.І., Роговський В.М. Діагностика та лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом // Методичні рекомендації. – Київ, 2007. – 64 с.
Мішалов В.Г., Мечов Д.С., Гладка Л.Ю., Черняк В.А., Бенца Т.М., Кошевський Ю.І. Клінічні інтерпретації гемодинамічних характеристик кровотоку при атеросклеротичних ураженнях судин шиї та аневризмі абдомінальної аорти // Методичні рекомендації. – Київ, 2007. – 32 с.