Анотація до роботи:

Захараш Ю.М. Діагностично-лікувальна тактика при механічній жовтяниці з використанням мініінвазивних та електрозварювальних технологій. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03. – хірургія. – Національний інституту хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України, м. Київ, 2008рік.

У роботі представлено результати ретро- та проспективного аналізу хірургічного лікування хворих на МЖ доброякісного (холедохолітіаз, пошкодження та стриктури жовчних проток і жовчовідвідних анастомозів) та пухлинного (рак головки підшлункової залози та великого сосочка ДПК) ґенезу. Автор опрацював і впровадив діагностично-лікувальні алгоритми, які передбачають диференційований вибір хірургічної тактики з визначенням терміну, виду, способу та послідовності виконання декомпресивних і радикальних або палітативних втручань при МЖ різного походження. Підтвердив пріоритетність ендоскопічних ретроградних декомпресивних втручань при МЖ, спричиненій холедохолітіазом, довів необхідність стриманого відношення до виконання класичної ЕПСТ на користь виконання сфінктерозберігаючих операцій. Довів переваги виконання за чіткими показаннями радикальних лапароскопічних втручань – ЛХЕ, ЛХЕ з холедохолітотомією, ЛХЕ з антеградною літоекстракцією у лікуванні хворих на ХЛ.

На підставі результатів кореляційно-регресійного аналізу значення основних факторів ризику виникнення післяопераційних ускладнень і летальності, здобувач визначив роль впливу їх на результати хірургічного лікування хворих на МЖ, довів можливість використання електрозварювальних технологій при виконанні операції ПДР та розширеної трансдуоденальної папілектомії, що суттєво скорочує термін виконання етапу мобілізації органокомплексу, який підлягає видаленню, забезпечує надійний гемостаз, підвищує абластичність операцій при злоякісному ґенезі механічної жовтяниці.

Автор встановив пріоритетність виконання ендоскопічного та черезшкірного черезпечінкового стентування при пошкодженнях та стриктурах жовчних проток, які можуть бути остаточною маніпуляцією, альтернативою реконструктивних операцій.

Опрацьовані та впроваджені автором в клінічну практику діагностично-лікувальні алгоритми при механічній жовтяниці доброякісного і пухлинного ґенезу з диференційованим підходом до вибору хірургічної тактики з урахуванням причини жовтяниці, особливостей клінічного перебігу основного захворювання, загального стану хворих та інших чинників, дозволили суттєво покращити результати лікування хворих, зменшити кількість післяопераційних ускладнень і летальності.

У дисертаційній роботі представлено вирішення наукової проблеми оптимізації хірургічної тактики у хворих на механічну жовтяницю доброякісного і пухлинного ґенезу за рахунок диференційованого підходу до визначення термінів та етапності, вибору виду та способу виконання декомпресивних і радикальних хірургічних втручань з пріоритетним використанням мініінвазивних і електрозварювальних технологій, удосконалення методів і техніки їх виконання.

1. Високі показники післяопераційних ускладнень (10,4–52,3%) і летальності (6,3–29,5%) у хворих на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу обумовлені відсутністю чітко аргументованих критеріїв диференційованого підходу до вибору адекватної хірургічної тактики, обмеженим використанням мініінвазивних технологій.

2. Діагностичний моніторинг клінічно-лабораторних ознак, результатів ультразвукового, комп’ютерного дослідження, МРТ, фіброгастродуоденоскопії у поєднанні з ЕРХПГ, ЧШЧП холангіопанкреатикографією, ендосонографією з прицільною біопсією вогнищевих уражень органів пілородуоденальної зони дозволяє у 98% хворих перед операцією верифікувати діагноз МЖ, встановити її генез, а також рівень та протяжність блоку магістрального відтоку жовчі.

3. Використання ендосонографії, розроблених нами методів фотодинамічної діагностики і хромодуоденоскопії, чутливість яких сягає відповідно 100%, 95,3% і 86,7%, сприяли збільшенню від 22,6% до 35,7% частки хворих на ранні (I-II) стадії раку великого сосочка ДПК.

4. Проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз результатів клінічних, лабораторних і інструментальних обстежень хворих на МЖ доброякісного і пухлинного ґенезу, наслідком якого є створення клінічних профілів впливу досліджуваних чинників на частоту післяопераційних ускладнень і летальності, свідчить про необхідність диференційованого, чітко аргументованого вибору хірургічної тактики з урахуванням впливу кожного із них на результати хірургічного лікування хворих.

5. Превалюючим методом хірургічного лікування хворих на МЖ, обумовлену ХЛ, залишається двохетапна хірургічна тактика з виконанням на I етапі ендоскопічних транспапілярних втручань, на II – ЛХЕ; у хворих молодого і середнього віку з поодинокими конкрементами та при відсутності рубцево-склеротичних змін пріоритетним є виконання балонної дилатації великого сосочка ДПК або транспапілярного стентування з наступною літоекстракцією. Одномоментне виконання ЛХЕ з холедохолітотомією або лапароскопічною антеградною черезміхуровою літоекстракцією є показаним при лікуванні хворих молодого і середнього віку із задовільним і середнім ступенем важкості загального стану, при відсутності гострого холангіту і симптомів печінкової недостатності. Вкрай важкий стан хворих старших вікових груп, зумовлений та гнійним холангітом та печінково-нирковою недостатністю, декомпенсованим станом серцево-судинної системи, органів дихання та іншими чинниками є показом до обов’язкового виконання етапу біліарної декомпресії, пріоритетніше ЧШЧП холецистостомії або назобіліарного дренування.

6. Методом вибору хірургічної корекції неповних стриктур та бокових пошкоджень жовчних проток є пролонговане етапне ендоскопічне транспапілярне стентування, яке у 80% випадків може бути кінцевою процедурою. При неможливості виконання ендоскопічних втручань, наявності гнійного холангіту, стриктури жовчної протоки протяжністю понад 2 см, стенозуванні накладеного в минулому жовчовідвідного анастомозу показано черезшкірне антеградне стентування холедоха, яке у 43% хворих також може стати альтернативою реконструктивних операцій. При неефективності вказаних мініінвазивних методів показано виконання реконструктивних операцій з відновлення відтоку жовчі.

7. При МЖ, причиною якої є рак головки підшлункової залози або ВС ДПК, провідним методом біліарної декомпресії є ендоскопічна супрапапілярна холедоходуоденостомія. При неможливості її виконання слід використати ЧШЧП холангіостомію або ендоскопічне транспапілярне стентування. Після стабілізації загального стану хворих через 10-12 діб, у випадках операбельності пухлини, показано виконання радикальної операції – ПДР, розширеної трансдуоденальної папілектомії з використанням прецензійної техніки, електрозварювальних технологій, що сприяє зниженню показників післяопераційних ускладнень при раку головки підшлункової залози від 36,6% до 19,2%, при раку ВС ДПК - від 9,8% до 3,8%, а післяопераційної летальності, відповідно від 24,2% до 12,5% та від 9,7% до 3,6%.

8. При розповсюдженому неоперабельному раку головки ПЗ і ВС ДПК з наявністю віддалених метастазів пріоритетним є виконання пролонгованого етапного ендоскопічного ретроградного стентування, яке надійно відновлює пасаж жовчі, більш комфортно сприймається пацієнтами через відсутність постійного ендобіліарного дренажу. Формування біліодигестивних - холедохоєюно-, гепатикоєюноанастомозів слід вважати методом виходу із ситуації у випадках неможливості виконання радикальних хірургічних втручань через поширеність пухлинного процесу, тяжкий стан хворого, відсутність необхідного технічного оснащення лікувального закладу, відповідного рівня фахової підготовки хірургів.

9. Використання опрацьованих і впроваджених нами електрозварювальних технологій при хірургічному лікуванні хворих з пухлинами великого сосочка ДПК та головки підшлункової залози суттєво скорочує тривалість операції ПДР на етапі мобілізації органокомплексу, проведення розширеної лімфодисекції, забезпечує надійний гемостаз, зменшує крововтрату, підвищує абластичність хірургічного втручання, а також сприяє зниженню показників післяопераційних ускладнень і летальності при раку цих локалізацій.

10. Опрацювання і впровадження в роботу клініки діагностично-лікувальних алгоритмів при лікуванні хворих на МЖ сприяло суттєвому покращенню результатів хірургічного лікування досліджуваної групи хворих. При МЖ, обумовленій холедохолітіазом, показники післяопераційних ускладнень знизилися від 23,4% до 9,3% (р<0,01), летальності - від 5,6% до 1,9%, при пошкодженнях та стриктурах жовчних проток відповідно від 13,7% до 7,5% і від 1,9% до 0%; частка радикально оперованих хворих на МЖ при раку головки ПЗ збільшилася від 19,5% до 34,7%, при раку ВС ДПК – від 22,6% до 35,7%, показники післяопераційних ускладнень знизилися, відповідно від 36,6% до 19,2% і від 24,2% до 12,5%, а летальності, відповідно від 9,8% до 3,8% і від 9,7% до 3,6%; середні терміни лікування хворих на МЖ доброякісного ґенезу знизилися від 9,1±1,7 діб у контрольній, до 5,4±1,3 – у досліджуваній, злоякісного - відповідно від 36,9±2,6 діб до 25,4±3,1 діб, що свідчить про високу ефективність опрацьованих і впроваджених нами діагностично-лікувальних алгоритмів.

11. Необхідність використання на етапі передопераційної діагностики сучасних високоінформативних методів обстеження і діагностики (УЗД, МРТ, КТ, ультрасонографії тощо) через складність верифікації причини МЖ, пріоритетність використання мініінвазивних технологій як на етапі біліарної декомпресії, так і при виконанні радикальних хірургічних втручань хворим на МЖ, обумовлюють необхідність госпіталізації таких пацієнтів у хірургічні клініки, центри, відділення з високим рівнем технічного їх оснащення і професійної кваліфікації хірургів та спеціалістів діагностичних служб.

Публікації автора:

1. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков: (Монография)/ М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, А.Л.Ковальчук и др. – К.: Здоров’я, 2005. – 424 с.

2. Cаюк Ю.М., Захараш Ю.М. Жовчнокам’яна хвороба //Факультетська хірургія під загальною редакцією Шидловського В.А., Захараша М.П. – Тернопіль, 2002. – С. 144-172.

3. Захараш М.П., Захараш Ю.М. Гострий холецистит //Хірургія (Факультетська): Підручник. – К.: Медицина, 2006. – С. 116-149.

4. Захараш М.П., Кучер М.Д., Захараш Ю.М. Застосування лапароскопічних методів у абдомінальній хірургії //Хірургія (Факультетська): Підручник. – К.: Медицина, 2006. – С. 629-645.

5. Захараш М.П., Семендяй М.І., Захараш Ю.М. Чи є пріоритетною активна вичікувальна тактика при гострому холециститі? // Шпитал. хірургія. – 2001. – № 2. – С. 47–49.

6. Захараш М.П., Захараш Ю.М., Семендяй М.І. Лапароскопічна діагностика і лапароскопічна холецистектомія в хірургічному лікуванні гострого холециститу // Вісник морської медицини. – 2001. – № 2(14). – С. 151–155.

7. Ничитайло М.Е., Захараш М.П., Захараш Ю.М. Миниинвазивные вмешательства и стентирование желчевыводящих путей у больных с объемным образованием головки поджелудочной железы, осложненным обтурационной желтухой // Клін. хірургія. – 2003. – № 1. – С. 62–63.

8. Захараш Ю.М., Ничитайло М.Е. Принципы лечения острого панкреатита, осложненного механической желтухой в условиях возможности применения миниинвазивных технологий // Вісник морської медицини. – 2003. – № 2 (21). – С. 171–173.

9. Ничитайло М.Е., Захараш Ю.М. Использование миниинвазивных технологий при лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом // Експерим. і клін. медицина – 2004. – № 3 – С. 199–200.

10. Ничитайло М.Е., Захараш М.П., Огородник П.В., Мошковский Г.Ю., Захараш Ю.М. Миниинвазивные вмешательства при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. – 2004. – № 4–5. – С. 52.

11. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Біляєв В.В., Дейниченко А.Г., Захараш Ю.М. Мініінвазивна корекція обтурації великого сосочка дванадцятипалої кишки // Шпитал. хірургія. – 2005. – № 2. – С. 12–15.

12. Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Захараш Ю.М. Методы декомпрессии желчевыводящих путей при обтурационной желтухе, обусловленной их высокой окклюзией опухолью // Клін. хірургія. – 2005. – № 4–5. – С. 24–25.

13. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Біляєв В.В., Дейниченко А.Г., Захараш Ю.М. Ранні ускладнення після мініінвазивних транспапілярних втручань // Клін. хірургія. – 2005. – № 11–12. – С. 90.

14. Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Огородник П.В., Захараш Ю.М., Дейниченко А.Г., Беляев В.В. Выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей у больных с обтурационной желтухой опухолевого генеза // Клін. хірургія. – 2006. – № 4–5. – С. 46.

15. Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Огородник П.В., Захараш Ю.М. Место и возможности методов декомпрессии желчевыводящих путей у больных с обтурационной желтухой опухолевого генеза // Клін. хірургія. – 2006. – № 9. – С.131–132.

16. Ничитайло М.Ю., Скумс А.В., Литвин О.І., Шкарбан В.П., Захараш Ю.М., Загрійчук М.С. Мініінвазивні методи біліарної декомпресії та радикальні операції при пухлинах панкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею // Шпитал. хірургія. – 2006. – № 4. – С. 10–12.

17. Захараш М.П., Захараш Ю.М. Оценка эффективности препарата «Эндофальк» при подготовке кишечника к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам на толстой кишке // Сучасна гастроентерологія. – 2006. – № 6 (32). – С. 40–42.

18. Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И., Захараш Ю.М., Бекмурадов А.Р., Калашников А.А., Бутенко Д.И. Хирургическая тактика при остром холецистите и его осложнениях у больных с повышенным операционно–анестезиологическим риском // Харків. хірург. школа. – 2007. – № 4 (27). – С. 92–96.

19. Захараш Ю.М. Рання діагностика раку великого сосочка дванадцятипалої кишки з використанням методу хромодуоденоскопії // Клін. хірургія. – 2007. – № 9 – С. 43– 44.

20. Захараш М.П., Заверний Л.Г., Стельмах А.І., Захараш Ю.М., Бекмурадов А.Р., Калашніков О.О., Тарасюк Т.В. Малоінвазивні технології в діагностиці і комплексному лікуванні панкреонекрозу та його ускладнень // Наук. вісник Національного медичного університету імені О.О.Богомольця. – 2007. – № 4. – С. 218–223.

21. Ничитайло М.Ю., Захараш Ю.М. Діагностично-лікувальна тактика з використанням мініінвазивних та електрозварювальних технологій при хірургічному лікуванні хворих на механічну жовтяницю, обумовлену пухлинами великого сосочка дванадцятипалої кишки // Вісник Вінницького Національного медичного університету. – 2008. - Т .12, № 1. – С. 85-89.

22. Ничитайло М.Е., Захараш М.П., Огородник П.В., Захараш Ю.М., Усова Е.В. Транспапиллярные эндоскопические вмешательства в комплексном лечении больных с механической желтухой бластоматозного генеза // Ліки України. – 2008. – №2 (118) – С. 48-49.

23. Захараш Ю.М., Скумс А.В., Ничитайло М.Ю. Діагностично-лікувальна тактика у хворих з механічною жовтяницею, обумовленою пошкодженнями та рубцевими стриктурами жовчних протоків // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2008. – №2, Vol.12. – С.17-21.

24. Ничитайло М.Ю., Захараш Ю.М., Огородник П.В., Захараш М.П. Діагностично-лікувальна тактика з використанням мініінвазивних технологій при механічній жовтяниці, обумовленій холедохолітіазом // Хірургія України. – 2008. – №2 (26). – С.5-13.

25. Пат. № 21567 Україна, МПК А61В 10/00. Спосіб ранньої діагностики раку великого дуоденального сосочка / Ю.М. Захараш, М.П. Захараш, М.Ю. Ничитайло, С.В. Музика (Україна); заявл.18.10.2006; опубл. 15.03.2007, Бюл. №3.

26. Пат. № 23449 Україна, МПК А61В 17/11. Спосіб формування холедохопанкреатикодуоденоанастомозу / Ю.М. Захараш, М.Ю. Ничитайло, М.П. Захараш (Україна); заявл.02.01.2007; опубл. 25.05.2007, Бюл. №7.

27. Пат. № 26258 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії / Ю.М. Захараш, М.Ю. Ничитайло, М.П. Захараш, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко (Україна); заявл.11.05.2007; опубл. 10.09.2007, Бюл. №14.

28. Пат. № 26582 Україна, МПК А61В 10/02. Спосіб диференційної діагностики доброякісних і злоякісних захворювань великого дуоденального сосочка / О.Ю. Іоффе, М.П. Захараш, М.О. Денисов, Ю.М. Захараш, М.М. Стець, Абу Шамсія Рамі (Україна); заявл.06.06.2007; опубл. 25.09.2007, Бюл. №15.

29. Захараш М.П., Ничитайло М.Ю., Захараш Ю.М. Клінічне застосування електрозварювання органів і тканин в хірургії і гінекології // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль, 2002. – Т. І, ІІ. - С. 12–16.

30. Захараш Ю.М. Миниинвазивные вмешательства у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. – Тернопіль, 2002. – Т. І, ІІ. - С. 124–126.

31. Захараш Ю.М., Ничитайло М.Ю. Мініінвазивні технології в лікуванні гострого біліарного панкреатиту // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України, Запоріжжя 5–7 жовтня 2005. – Т. 2. – С. 314 – 316.

32. Захараш Ю.М. Тактика лечения больных с механической желтухой, обусловленной метастатическим поражением ворот печени при колоректальном раке // Матеріали ІІ з’їзду колопроктологів України за міжнародною участю 1–2 листопада 2006, Львів. – С. 279–281.

33. Захараш Ю.М., Усова Е.В. Выбор метода декомпрессии при гнойном холангите у больных с механической желтухой различной этиологии // Материалы ІІІ международного хирургического конгресса “Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»”, М., 21–24 февраля 2008. – С. 30–31.

34. Захараш Ю.М., Усова Е.В. Особенности лечебно-диагностической тактики при злокачественных периампулярных новообразованиях // Сб. тезисов XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, М., 23-25 апреля 2008. – С. 179–181.