Самойленко Геннадій Євгенович. Активна хірургічна тактика в профілактиці ускладнень поширених опіків у дітей молодшого віку : Дис... д-ра наук: 14.01.03 - 2008.
Анотація до роботи:
Самойленко Г.Є. Активна хірургічна тактика в профілактиці ускладнень поширених опіків у дітей молодшого віку. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака Академії медичних наук України, Донецьк, 2008.
Дисертація присвячена проблемі лікування опіків у дітей віком до 7 років. Досліджено стан гормональних та вільнорадикальних реакцій при розвитку ОХ різного ступеня тяжкості. Встановлено, що очищення від некрозу в стадії опікового шоку підвищує ефективність мікроциркуляції безпосередньо в ранах. Особливо це є важливим у дітей віком до 3 років, які мають найменший функціональний резерв капілярного кровообігу. Тотальне закриття ран тимчасовим та постійним ауто- і ксенопокриттям після хірургічного очищення дозволяє зберегти їх епітелізаційний потенціал.
Дослідження динаміки ендотоксикозу за допомогою автоматизованого розрахунку гематологічних індексів дозволяє прогнозувати небезпечні тенденції перебігу опікової хвороби та ефективність лікування.
При порівняльному клінічному аналізі перебігу опікової хвороби в 457 дітей молодшого віку встановлено, що система активного хірургічного лікування є високо ефективною щодо профілактики розвитку ПОН. При операціях у післяшоковому періоді та традиційному лікуванні втричі частіше (54,5% і 50,9% відповідно в групах) у порівнянні з оперованими в стадії шоку (15,1 %) зафіксовано багатокомпонентну ПОН.
Обрана система лікування - ключовий крок органозаощаджуючого напрямку, за рахунок якого в 4 рази знижено вторинне поглиблення опікових ран, удвічі - тяжкість перебігу ОХ і її ускладнення. Число випадків сепсису зменшено в 1,7 рази. Померлих серед дітей, оперованих у стадії опікового шоку, не було. Середній ліжко-день знизився в 1,8, у тому числі в 1,5 рази при надтяжких опіках. Завдяки обраній тактиці хірургічного лікування кількість інвалідизуючих рубцевих деформацій удалося знизити з 42,1% до 18,2%.
В дисертаційній роботі наведене теоретичне обґрунтування нового напрямку розв'язання проблеми лікування поширених опіків у дітей молодшого віку шляхом розробки концепції раннього хірургічного лікування вже в стадії опікового шоку на підставі дослідження стрес-реакції, системної запальної реакції, мікроциркуляції в опіковій рані і обчислення гематологічних індексів як складових цільної програми контролю перебігу опікової хвороби і її віддалених наслідків.
Групою ризику розвитку ускладнень ОХ є діти у віці від 1 до 3 років. Ускладнення ОХ відзначені у 22,10±1,84% дітей, причому в 7,88±1,26% - сепсис. З пацієнтів із септичними ускладненнями 58,33 ± 8,32% мали несприятливий преморбідний фон, а з його компонентів у 63,16 ± 11,07% – алергійний стан. У 12,7% таких дітей відзначається рання тяжка ендотоксемія.
У тяжкообпечених дітей молодшого віку відзначені стимуляція й дезорганізація ланок регуляції нейроендокринної системи. За реактивністю ГГНС потерпілих у відповідь на опікову травму поряд із нормореактивними пацієнтами, для яких характерне стресове підвищення рівня кортизолу, досліджено наявність гіпореактивних, переважно серед тих, хто мав аномальний преморбідний фон. У дітей зі спровокованим алергологічним анамнезом у відповідь на опік розвивається стійка гіперкортизолемія (підвищення вмісту у 3,9 рази, р<0,01), а в наступному тривалий стресовий стан призводить до переходу від дисфункції до функціональної недостатності, а згодом – до недостатності органів і систем.
В залежності від характеру реакції адаптації у дітей молодшого віку визначено гіпер- та гіпореактивний варіанти ускладненого перебігу опікової хвороби і раннього опікового сепсису, виявлено зворотну залежність між характером реактивності організму та варіантом сепсису. Загрозу для розвитку раннього опікового сепсису в немовлят і дітей дошкільного віку являє гіперреактивний стан із ЛІІ вище 5 ум. од. (5,99 ± 0,19, p<0,01), у дітей переддошкільного віку, навпаки, сторожкість у плані розвитку септичних ускладнень викликає гіпореактивний стан із ЛІІ менше 2 ум. од. (1,93 ± 0,50, p<0,01).
Принципово доказано концепцію захисної ролі тотального, незалежно від площі ураження, одночасного закриття дермальних поверхневих опікових ран біологічним покриттям (ліофілізовані ксенодермотрансплантати) після первинної дермабразії і тангенціальної некректомії, як варіантів виконання первинної хірургічної обробки у стадії опікового шоку в першу-другу добу після опіку.
Лазерна допплерівська флоуметрія є об’єктивним методом дослідження мікроциркуляції в шкірі, і може розглядатися визначальною щодо тактики місцевого лікування поширених опікових ран у дітей. За допомогою ЛДФ інтраопераційно в обпеченій шкірі отримані дані про нестійкість компенсації й збереження патологічного шунтування в системі шкірної мікроциркуляції. Хірургічне лікування в стадії опікового шоку за умов адекватно проведеної інфузійної терапії до кінця першої доби в дітей дозволяє відновити показник мікроциркуляції в тканинах (збільшення індексу ефективності мікроциркуляції на 27,3%, p<0,05).
При дермальних глибоких ураженнях (значеннях ЛДФ, менших 2 одиниць перфузії) визначено межі одночасного виконання некректомії в стадії опікового шоку - до 10% пов.тіла при загальній площі до 20% пов.тіла, і до 5% пов.тіла - при загальній площі опіку, що перевищує 20% пов.тіла. До 5-10% пов. тіла виконуємо тангенціальну чи секвенціальну некректомію з одночасною шкірною аутодермопластикою. При більшій площі опіків ІІІ - IV ступеня чи висіченні ран меншого ступеня глибини аутодермопластика виконується тільки на функціонально значимі ділянки (великі суглоби, місця можливої пункції центральних вен). При значеннях ЛДФ понад 2 одиниці перфузії, виконувалася тотальна пластика ран ліофілізованими шкірними ксенодермотрансплантатами.
При виконанні функціональних проб доведено, що молодші вікові групи обпечених дітей мають найменший резерв компенсації мікроциркуляції в шкірі (РКК у пацієнтів в віці від 1 до 3 років - 76,86%). У потерпілих із клінікою тяжкого опікового шоку післяопераційна гіперперфузія, яка зберігається в рані, дозволяє на фоні адекватної протишокової терапії зберегти життєздатність значної маси покривних тканин до відновлення системної гемодинаміки. Відсутність вторинного поглиблення опікових ран позитивно позначилося на тяжкості перебігу опікової хвороби, полегшуючи її (p < 0,01).
Напруження адаптації у відповідь на стрес-реакцію у вигляді довгостроково існуючої, особливо розвинутої з першої доби після опіку гіперкортизолемії, автоімунні процеси, насамперед, порушення в гуморальній ланці - зменшення концентрації Ig А (р<0,05) і Ig М, вторинний клітинний імунодефіцит - CD3+ (р<0,01), мали статистично достовірний вплив на процеси патологічного рубцювання.
Визначальним фактором розвитку місцевих рубцевих деформацій є термін закриття ран. При хірургічному закритті опікових ран навіть через тиждень після травми ризик несприятливого рубцювання зростає в 7 разів, а на другому тижні - уже в 11 разів. Завдяки обраній тактиці хірургічного лікування кількість інвалідизуючих рубцевих деформацій, які вимагають надалі багатоетапної хірургічної корекції в обпечених дітей молодшого віку, вдалося знизити з 42,1% до 18,2%.
Система активного хірургічного лікування тяжкообпечених дітей є ефективною в профілактиці розвитку СПОН. При операціях, проведених у післяопіковому періоді, переважав багатокомпонентний СПОН - утричі частіше в порівнянні з оперованими в стадії шоку (54,5% і 50,9% відповідно в 2-й і 3-й групах) проти 15,09% тяжкообпечених дітей першої групи, в якій превалювала одно-двох компонентна недостатність (79,2%). Кількість ускладнень опікової хвороби зменшилася в 1,9 разів, у тому числі випадків сепсису в 1,7 разів. Летальних випадків серед дітей, оперованих у стадії опікового шоку, не було. У той же час на фоні прогресування поліорганної недостатності померли в другій групі двоє (1,49%), а в третій - 9 потерпілих (5,49%).
Обрана система превентивного хірургічного лікування обпечених дітей молодшого віку в стадії опікового шоку й ранньому післяшоковому періоді - ключовий крок органозаощаджуючого напрямку, за рахунок якого вдалося в 3,97 рази знизити кількість місцевих ускладнень опікових ран і вдвічі зменшити тяжкість перебігу опікової хвороби. Середній ліжко-день знизився в 1,8 рази, у тому числі в 1,5 рази при критичних і понадкритичних опіках.
Публікації автора:
Самойленко Г.Е. Течение ожоговой болезни у детей, оперированных в разные её периоды / Г.Е. Самойленко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2007. – Т. 8, № 2. – С. 190 – 193.
Самойленко Г.Е. Тактика оказания помощи детям дошкольного возраста при ожогах в первые сутки после травмы / Г.Е. Самойленко // Харківська хірургічна школа. – 2007. – Т. 25, № 2. – С. 52 - 54.
Самойленко Г.Є. Лабораторно-функціональні показники при хірургічному лікуванні обпалених дітей молодшого віку / Г.Є. Самойленко // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. – 2007. – Т. 2, № 4. – С. 20 - 24.
Самойленко Г.Е. Динамика интоксикации при ожоговой болезни у детей младшего возраста / Г.Е. Самойленко // Український журнал екстремальної медицини ім.Г.О.Можаєва. – 2006. – Т. 7, № 2. – С. 69 - 72.
Самойленко Г.Е. Ожоги у детей / Г.Е. Самойленко // Здоровье ребёнка. – 2006. – № 1. – С. 111 - 115.
Самойленко Г.Е. Динамика эндогенной интоксикации при ожоговой болезни у детей младшего возраста / Г.Е. Самойленко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. – Т. 6, № 2. – С. 268 - 271.
Самойленко Г.Е. Факторы развития полиорганной дисфункции и её профилактика при обширных ожогах у детей / Г.Е. Самойленко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2003. – Т. 4, № 3. – С. 455 - 458.
Самойленко Г.Є. Хірургічна профілактика поліорганних ускладнень та сепсису при вкрай тяжких опіках у дітей / Г.Є. Самойленко // Харківська хірургічна школа. – 2003. – Т. 6, № 1. – С. 114 - 117.
Самойленко Г.Е. Хирургическое лечение тяжелообожжённых детей / Г.Е. Самойленко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002. – Т. 3, № 3. – С. 390 -393.
Самойленко Г.Є. Важкі опіки у дітей: поліорганна недостатність і прогноз її розвитку / Г.Є. Самойленко // Зб. наук. праць КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2001. – Вип. 10. – Кн. 2. – С. 521 - 527.
Самойленко Г.Є. Лікування обпечених дітей із цукровим діабетом та діабетоподібні прояви важкої опікової хвороби // Г.Є. Самойленко / Шпитальна хірургія. – 2001. – № 3 (д). – С. 123 - 125.
Самойленко Г.Е. Синдром полиорганной недостаточности в хирургии ожогов у детей / Г.Е. Самойленко // Травма. – 2000. – Т. 1, № 1. – С. 46-52.
Самойленко Г.Е. Влияние стресса на микроциркуляцию в коже у детей при оперативном лечении в периоде ожогового шока / Г.Е. Самойленко, В.В. Солошенко, Ю.И. Жданюк // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2007. – Т. 8, № 3. – С. 377 - 380. Особисто здобувачем розроблено концепцію дослідження, оперовані всі хворі, проведено збір матеріалу та аналіз одержаного матеріалу, написання статті.
Тактика лечения дермальных ожогов у детей / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко, С.Г. Хачатрян, Н.Н. Фисталь // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2006. – Т. 7, № 3. – С. 525. Особисто здобувачем було виконано лікування хворих, розробка та впровадження власного способу лікування, аналіз отриманих результатів, написання статті.
Самойленко Г.Е. Энтеральная зондовая гипералиментация с использованием смеси «NAN» в комплексном лечении глубоких ожогов у детей / Г.Е. Самойленко, В.В. Иванов // Здоровье женщины. – 2003. – Т. 15, № 3. – С. 127 -128. Здобувачем проведено збір матеріалу, проведення обстеження хворих, аналіз одержаного матеріалу, написання статті.
Фісталь Е.Я. Профілактика синдрому поліорганної недостатності при тяжких опіках у дітей / Е.Я. Фісталь, Г.Є. Самойленко, В.М. Носенко // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. – 2004. – Т. 5, № 1. – С. 51 - 54. Здобувачем проведено збір матеріалу, проведено обстеження хворих, аналіз одержаного матеріалу, написання статті.
Суспільні та медичні питання опікового травматизму серед дітей в умовах промислового регіону / Е.Я. Фісталь, Г.Є. Самойленко, Л.Г. Аніщенко, Ю.Г. Орлов, В.М. Ануфрієва // Шпитальна хірургія. – 2000. – № 2. – С. 33 - 37. Здобувачем проведено збір матеріалу, статистичний аналіз одержаного матеріалу.
Диагностическое значение показателей перекисного окисления липидов в динамике ожоговой болезни / Е.В. Богатырева, Э.Я. Фисталь, А.А. Федорова, Г.Е. Самойленко, Н.Н. Фисталь // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002. – Т. 3, № 1. – С. 44 - 46. Здобувачем проведено збір матеріалу та клінічна його інтерпретація.
Неотложная хирургическая помощь обожжённым на этапах медицинской эвакуации / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко, В.В. Солошенко, Н.Н. Фисталь // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. – 2004. – Т.5, №1(д). – С. 31- 34. Здобувачем проведено збір матеріалу, статистична обробка та аналіз одержаного матеріалу, написання статті.
Влияние раннего хирургического иссечения некроза на адаптационные и патологические реакции при глубоких ожогах / Г.Е. Самойленко, Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко, Н.Н. Фисталь // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2000. – Т. 9, № 2. – С. 256 - 259 Здобувачем проведено збір матеріалу, проведено обстеження хворих, аналіз одержаного матеріалу, написання статті.
Математична модель для прогнозування тяжкості перебігу опікової хвороби / Е.Я. Фісталь, Ю.Є. Лях, В.М. Носенко, В.Г. Гурьянов, Г.Є. Самойленко, В.В. Солошенко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2001. – Т. 2, № 2-3. – С. 140 - 143. Здобувачем проведено збір матеріалу, проведено обстеження хворих, взято участь у формулюванні висновків.
Прогностический индекс тяжести комбинированной ожоговой травмы / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко, Ю.Н. Лаврухин, В.М. Носенко // Травма. – 2001. – Т. 2, № 1. – С. 18 - 22. Здобувачем проведено статистичну обробку одержаного матеріалу, написання статті.
Особливості лікування дітей свідків Єгови з тяжкими опіками та анемією / В.К. Гусак, Е.Я. Фісталь, Л.Г. Аніщенко, Г.Є. Самойленко, В.В. Солошенко, Ю.Н. Лаврухін, І.І. Сперанський // Шпитальна хірургія. – 2001. – № 4. – С. 115 - 118. Особисто здобувачем проведені оперативні втручання, аналіз літератури, трактування висновків
Самойленко Г.Є. Ранні ампутації в обпечених / Г.Є. Самойленко, В.В. Солошенко, Н.М. Фісталь // Шпитальна хірургія. – 1999. – № 4. – С. 68-71. Особисто здобувачем проведені оперативні втручання, збір матеріалу, аналіз і трактування висновків, написання статті.
Самойленко Г.Е. Хирургическое лечение глубоких ожогов в течение первой недели после травмы / Г.Е. Самойленко, Э.Я. Фисталь // Клінічна хірургія. – 1998. – № 11. – С. 24 - 26. Особисто здобувачем проведені оперативні втручання, збір матеріалу, аналіз і трактування висновків, написання статті.
Фисталь Э.Я. Функциональные и эстетические возможности пластической хирургии термических поражений / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко, О.В. Андреев // Дерматология. Косметология. Сексопатология. – 2001. – Т. 4, № 2 - 3. – С. 153 - 156. Особисто здобувачем проведені оперативні втручання, збір матеріалу, аналіз і трактування висновків, написання статті.
Фисталь Э.Я. Раннее хирургическое лечение пострадавших с субфасциальным электроожогом конечностей в комплексе с препаратом Бетадин / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко // Клінічна хірургія. – 2002. – № 3. – С. 33 - 36. Особисто здобувачем проведені оперативні втручання, збір матеріалу, аналіз і трактування висновків, написання статті.
Показатели гемограммы в оценке клиники и лечения ожоговой болезни у детей / И.И. Сперанский, Г.Е. Самойленко, В.М. Носенко, М.В. Лобачева // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2007. – Т. 8, № 3. – С. 419 - 423. Особисто здобувачем проведені оперативні втручання, збір матеріалу, аналіз і трактування висновків.
Особливості інфузійного та медикаментозного забезпеченння раннього хірургічного лікування обпечених дітей / Е.Я. Фісталь, В.М. Носенко, Г.Є. Самойленко, С.В. Фоменко, К.С. Ставинський, Г.В. Рутинська, Д.Г. Самойленко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2007. – Т. 8, № 3. – С. 373 - 376. Особисто здобувачем проведені оперативні втручання, збір матеріалу, аналіз і трактування висновків.
Использование ультразвуковой диссекции для проведения некрэктомии у обожжённых / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко, Л.Г. Анищенко, А.И. Колесник, Д.М. Коротких // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2005. – Т. 6, № 2. – С. 384 - 385. Здобувачем проведено виконання втручань і асистенція на операціях, збір і аналіз одержаного матеріалу.
Пат. 11149 МПК А61В 17/00 Спосіб лікування дермальних поверхневих опіків у дітей / Е.Я. Фісталь, Г.Є. Самойленко, В.В. Пічка, В.В. Солошенко, С.Г. Хачатрян; заявник та патентовласник Інститут невідкладної і відновної хірургії. - № U 2005 05061; заявлено 27.05.2005, опубл. 15.12.2005, бюл. № 12. Особисто здобувачем було виконано лікування хворих, розробка та впровадження власного способу лікування, аналіз отриманих результатів.
Пат. 24532 МПК А61В 17/03 Спосіб лікування дермальних опіків у дітей з використанням ксенотрансплантатів у сполученні із кондиційованим середовищем / Е.Я. Фісталь, Г.Є. Самойленко, С.Г. Хачатрян, Н.М. Фісталь; заявник та патентовласник Інститут невідкладної і відновної хірургії. - № U 2006 12780; заявлено 04.12.2006, опубл. 10.07.2007, бюл. № 10. Особисто здобувачем було виконано лікування хворих, розробка та впровадження власного способу лікування, аналіз отриманих результатів.
Пат. А61В 5/00 Спосіб діагностики глибоких дермальних опіків / Е.Я. Фісталь, В.В. Солошенко, Н.М.Фісталь , Г.Є. Самойленко, В.М. Носенко, С.Г. Хачатрян; заявник та патентовласник Інститут невідкладної і відновної хірургії. - № U 2007 11147; заявлено 09.10.2007, опубл. 10.01.2008, бюл. № 1. Особисто здобувачем було виконано лікування хворих, розробка та впровадження власного способу дослідження у дітей під час виконання операції, аналіз отриманих результатів.
Самойленко Г.Е. Раннее оперативное лечение детей младшего возраста с обширными “пограничными” ожогами / Г.Е. Самойленко // Нижегородский медицинский журнал: приложение “Комбустиология”. – 2004. – С. 251 - 252.
Тактика лечения дермальных ожогов у детей / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко, С.Г.Хачатрян, Н.Н.Фисталь // Скорая медицинская помощь. – 2006. – № 3. – С. 215 - 216. Здобувачем проведені оперативні втручання, збір матеріалу.
Фисталь Э.Я. Раннее хирургическое лечение обожжённых / Э.Я. Фисталь, А.А. Штутин, Г.Е. Самойленко // Оказание медицинской помощи больным с неотложными состояниями: науч.- практ. конф., Ялта, 19 – 21 мая 2001г.: Сб. работ. – Донецк, 2001. – С. 45 - 51. Особисто здобувачем проведені оперативні втручання, збір матеріалу, аналіз і трактування висновків.
Фисталь Э.Я. Осложнения ожоговых ран (к вопросу о классификации, клинике, лечении) / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко // Актуальные проблемы термической травмы: междунар. конф., С.-Пб., 27-29 июня 2002 г.: сб. матер. – С.-Пб., 2002. – С. 222 - 224. Здобувачем проведена статистична обробка матеріалу, формулювання фрагментів висновків класифікації.
Самойленко Г.Е. Раннее хирургическое лечение в комплексе профилактики органной дисфункции и сепсиса у тяжелообожженных детей / Г.Е. Самойленко, С.Р. Богославская // Актуальные проблемы термической травмы: междунар. конф. С.-Пб., 27-29 июня 2002 г.: сб. матер. – С.-Пб., 2002. – С. 377 - 379. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз і трактування висновків, написання тез.
Фисталь Э.Я. Влияние факторов гомеостаза на развитие полиорганной дисфункции при обширных ожогах у детей / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко // Проблемы термической травмы у детей и подростков: межрегион. науч.-практ. конф: тезисы докл. – Екатеринбург,2003. – С. 49-50. Особисто здобувачем проведений збір матеріалу, аналіз і трактування висновків, написання тез.
Самойленко Г.Е. Влияние преморбидного фона на формирование полиорганной недостаточности при тяжёлых ожогах у детей младшего возраста / Г.Е. Самойленко // Сепсис: патогенез, діагностика та терапія: наук.-практ. конф. з міжнар. участю: зб. матер. – Харків, 2004. – С. 198 - 199.
Фісталь Е.Я. Профілактика сепсису при ранньому хірургічному лікуванні обпечених дітей / Е.Я. Фісталь, Г.Є. Самойленко, В.М. Носенко // Сепсис: патогенез, діагностика та терапія: наук.-практ. конф. з міжнар. участю: зб. матер. –Харків, 2004. – С. 217 - 218. Особисто здобувачем було виконано лікування хворих, розробка та впровадження власного способу лікування, аналіз отриманих результатів.
Фисталь Э.Я. Лечение критических и сверхкритических ожогов у детей / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко // ХХI З‘їзд хірургів України. Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 р.: зб. матер. – Запоріжжя, 2005. – С. 175 - 177. Особисто здобувачем було виконано лікування хворих, розробка та впровадження власного способу лікування, аналіз отриманих результатів, написання статті.
Самойленко Г.Е. Раннее оперативное лечение детей младшего возраста с обширными «пограничными ожогами» как профилактика синдрома ПОН / Г.Е. Самойленко, В.М. Носенко, С.Г. Хачатрян // Сепсис: проблеми діагностики, терапії та профілактики: наук.-практ. конф. з міжнар. участю: зб. матер. – Харків, 29-30 березня 2006. – 2006. –С. 207 - 208. Здобувачем проведено збір матеріалу, обстеження хворих, взято участь у формулюванні висновків, написанні тез.
